小切口髋关节置换术治疗股骨颈骨折疗效观察

周锋波

(益阳医学高等专科学校附属医院，湖南益阳413000)

股骨颈骨折是临床最为常见的骨折类型之一，也是老年人骨折的常见类型，其发病率约占全身骨折的3.6%。随着我国老龄化进程的不断加快，该病的发生率呈逐年上升趋势[1]。目前临床上股骨颈骨折治疗多以外科手术为主，尤其是人工全髋关节置换术(THA)的出现，克服了保守治疗和内固定治疗存在并发症发生率高、术后功能恢复差等弊端[2]。但由于骨折患者多为老年人，其常患有高血压、糖尿病、心脏病等基础性疾病，身体功能较差，对疼痛、麻醉等忍耐度下降，而传统的THA需完全暴露髋臼和股骨近端，创伤较大，术后恢复较差[3]。近年来，小切口全髋关节置换术作为一种在传统全髋关节置换术基础上通过对手术入路、操作技术和手术工具进行改进的新技术，具有创伤小、并发症少等优点[4]。笔者比较了新老术式治疗股骨颈骨折的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2010年6月—2012年6月收治行小切口人工髋关节置换术治疗的股骨颈骨折患者31例31髋作为小切口组，其中男18例，女13例;年龄63～71(68.3±3.2)岁;Garden分型Ⅰ型3髋，Ⅱ型6髋，Ⅲ型12髋，Ⅳ型10髋;术前Harris评分(32.8±2.9)分。选择同期行常规后外侧入路全关节置换术的患者27例27髋作为对照组，其中男15例，女12例;年龄61～73(69.2±4.0)岁;Garden分型Ⅰ型1髋，Ⅱ型7髋，Ⅲ型8髋，Ⅳ型11髋;术前Harris评分(33.1±2.3)分。 2组患者均为初次置换手术，髋关节解剖无明显异常;体型偏瘦，BMI＜28 kg/m2;经患者或其家属同意。排除既往有髋关节手术史者，有THA禁忌证者，髋臼及股骨近段骨缺损需植骨重建者，伴有明显心、肺功能不全及脑血管疾病者。 2组年龄、性别、骨折类型、Harris评分等比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者入院后检查血常规、尿常规、生化、心肺肾功能和凝血功能等指标，评定患者健康状况，并对伴有高血压、高血糖和高血脂等基础疾病者行对症治疗，餐后血糖稳定在 7.0～10.0 mmol/L，血压控制到 130/90 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa)左右，预防性应用抗生素治疗。常规拍摄标准骨盆X线平片和患髋正侧位片，判断骨折类型和情况。患者行持续硬膜外麻醉或全麻后取侧卧位，并以Montreal髋固定器保持骨盆与地面垂直。小切口组采取后外侧入路小切口人工髋关节置换术治疗，方法:自深筋膜下臀大肌和阔筋膜浅面钝性游离，切开阔筋膜和部分臀大肌纤维束。钝性分离后暴露关节囊外脂肪层，患肢稍内旋剥离梨状肌止点和上下开肌止点，U形切开关节囊，在屈曲内收内旋并在股骨轴上施压使得髋关节脱位，并取出股骨头分别在2，5和11点钟位置置入斯氏钉，并在8点钟位置置入小的Hoffmann拉钩[5]，而后按髋关节置换程序进行全髋或半髋半节置换术。对照组行常规后外侧入路全关节置换术。所有患者术后常规应用抗生素7 d，术后第1天即开始髋关节功能锻炼。术后第2天拔除引流管后，可行肌肉关节的主动功能锻炼，术后5～14 d根据全身情况扶双拐下床活动。

1.3 观察指标及随访 观察并记录 2组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、应用助步器的时间、并发症发生率。术后第1，5天评价血红蛋白(Hb)和红细胞压积(HCT)变化，手术前后疼痛以VAS评分评价，临床评价采用Harris评分。术后以X线平片分析髋关节正位片的股骨柄中心，并计算杯的前倾角、外展角。所有患者术后随访，复查髋关节正、侧位片，以Harris评分评价功能恢复情况。

1.4 统计学处理 所有数据分析采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，均数以±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 2组手术基本情况 2组在手术时间比较无显著性差异，但小切口组切口长度、术中出血量以及住院时间显著低于常规组，见表1。

表1 2组手术基本情况比较(±s)

表1 2组手术基本情况比较(±s)

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 切口长度/cm 住院时间/d小切口组3175.3 ±7.4228.4 ±41.68.2±1.18.9 ±2.4对照组 2772.8 ±5.9419.9±38.116.3 ±1.911.7 ±1.9 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 2组术后影像学比较 2组术后经X线检查，各项指标间比较均无显著性差异(P均＞0.05)，见表2。

表2 2组术后影像学比较

2.3 2组术后疼痛、Hb和HCT比较 小切口组各时点VAS评分显著低于对照组(P均＜0.05)，但 2组术后Hb和HCT比较无显著性差异(P均＞0.05)，见表3。

表3 2组术后疼痛、Hb和HCT比较(±s)

表3 2组术后疼痛、Hb和HCT比较(±s)

组别 n VAS评分/分术后第1天 术后第3天 术后第5天Hb/(g/L)术后第1天 术后第5天HCT/%术后第1天 术后第5天小切口组 314.1 ±0.92.2±0.71.9 ±0.1105.5 ±9.898.4 ±7.231.8 ±3.730.9 ±3.2对照组 274.8 ±0.82.6 ±0.82.3 ±0.3101.7 ±10.499.1 ±9.831.5 ±4.231.2±3.5 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 2组并发症及随访情况 患者均获随访，随访时间为(7.1±1.8)个月。 2组患者均未出现骨折、感染和神经系统损伤等并发症。仅对照组出现下肢深静脉血栓2例和假体脱落1例，血栓患者经抗凝治疗后恢复，假体脱落患者经人工复位、卧床患肢外展位3周，未再复发。小切口组在术后3个月VAS评分及需助行器率低于对照组(P均＜0.05)，但Harris评分以及术后6个月各项指标 2组间比较均无显著性差异(P均 ＞0.05)，见表4。

表4 术后 2组患者恢复情况

3 讨论

国外研究指出，股骨颈骨折患者行THA术后6个月左右身体和心理状况才有明显改善，但术后6周疼痛和其他不适要比术前严重[4]，部分患者会出现伤口感染、血肿、心肌缺血、呼吸功能衰竭和血栓形成等，极大地降低了患者的生活质量。

小切口人工髋关节置换术与传统的后入路技术相比，创口显著缩小，且术中对臀肌的分离损伤较少，极大程度上降低了创伤、出血和术后疼痛[5]。同时由于小切口对患者肌肉功能干扰少，因此，患者下床活动提前，大大缩短了护理、康复时间及住院时间，增加了患者康复的信心，降低了患者的经济负担。但小切口并非单纯的切口微型化，术中应将微创理念融入THA手术中，应注意对肌肉等软组织的保护，避免在视野较小及软组织分离较少的情况下盲目操作，造成软组织碾锉或撕裂伤[5]。本研究结果显示，小切口组术中出血量要显著少于对照组，患者住院时间以及术后5 d内疼痛评分显著低于对照组，但 2组术后X线影像学指标比较无显著性差异，提示小切口术可以在不增加手术时间、确保关节置入良好的情况下，减少切口长度和出血量，并且由于损伤小，患者疼痛度降低，恢复时间缩短。此外，从随访结果看，小切口组的并发症发生率显著低于对照组，这与国内相关研究结论一致[5]，但 2组患者恢复良好情况比较无显著性差异。提示外侧入路微创全髋关节置换术治疗股骨颈骨折具有损伤小、安全、术后疼痛轻、住院时间短等优势，值得临床推广应用。

[1] 杨新伟，杨长伟，王秋根.股骨颈骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志，2007，28(3):148 －149

[2] Johannson HR，Zywiel MG，Marker DR，et al.Osteonecrosis is not a predictor of poor outcomes in primary total hip arthroplasty:a systematic literature review[J].Int Orthop，2011，35(4):465 －473

[3] 高维亮，侯延丽.全髋关节置换术后常见并发症的康复研究进展[J].颈腰痛杂志，2009，30(6):546－548

[4] De Verteuil R，Imamura M，Zhu S，et al.A systematiCReview of the clinical effectiveness and cost-effectiveness and economicmodeling of minimal incision total hip replacement approaches in the management of arthritic disease of the hip[J].Health Technol Assess，2008，12(26):223

[5] 李永奖，蔡春元，杨国敬，等.后外侧微创小切口与传统全髋关节置换术的比较[J].临床骨科杂志，2010，13(2):153－157