外伤患者术前下肢深静脉血栓形成危险因素分析

温德惠，柳成良，王义成，刘俊峰，李朝喜，刘伟亮，陆海永

(1.河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000;2.河北北方学院，河北张家口075000)

下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍的外周血管疾病。各种外伤患者由于血管受损、外伤后制动等原因，容易诱发下肢DVT形成。运用彩色多普勒超声检查技术可以非常直观地显示血管腔内有无血栓形成、观察血栓的大小以及血管的栓塞程度、血流的充盈情况、血流频谱的改变等[1]，是一种无创而又简便的检查方法，是诊断静脉血栓形成的首选检查方法。本研究旨在通过对外伤患者术前发生深静脉血栓危险因素的分析，以指导临床医师预防性用药、抗凝及溶栓治疗时间的选择，以及判定血栓时期(急性或慢性)、血栓自发溶解程度和是否有复发性深静脉血栓。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年10月—2013年6月在北方学院附属第一医院超声科行下肢静脉检查的1315例外伤后术前患者，排除标准:非外伤者，最近3个月曾手术者，有下肢静脉血栓史者，存在可能引起血液高凝及纤溶系统异常的血液系统原发病者。男598例，女717例;年龄24～68(50.32±8.26)岁。1315例外伤患者主要包括骨折、刀割伤、烧烫伤、挫伤等，主要临床表现为肢体不同程度肿胀、发黑、疼痛、肌张力高、活动受限或活动后加重、患侧肢体周径较健侧增粗等。

1.2 方法 采用PHILIPS公司生产的IE33彩色多普勒超声诊断仪，血管检查所用探头频率3～9 MHz。受检者主要采取仰卧位(必要时采取俯卧位及站立位)，充分暴露双下肢，从股总静脉、股深静脉、股浅静脉开始，向下依次扫查腘静脉、胫后静脉等。分别进行横断面和纵断面的扫查，观察血管管径、管壁、腔内回声以及血管周围情况。彩色多普勒超声观察血管内血流充盈情况，频谱多普勒观察血流速度以及血流频谱的情况，同时注意双侧的对比。血管横断面检查中探头可适当间断加压，观察静脉受压后管腔的变化，并行瓦氏试验或挤压肢体远端观察血流改变及血栓形成情况。

1.3 诊断标准 所有受检对象均由同一名超声医师检查，发现深静脉血栓形成时，需由另一位超声医师确诊。深静脉血栓形成诊断标准:静脉管腔不能完全压扁;管腔内可探及低回声或中低回声;受累静脉腔内无血流信号或仅探及部分血流信号;脉冲多普勒显示血流频谱不随呼吸变化。

1.4 研究内容 收集外伤患者术前年龄、性别、吸烟、饮酒、肥胖(即体质量指数(BMI))、体内肿瘤、伤后心力衰竭、发热、使用激素的相关资料。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。对各因素的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒检查结果 DVT阳性347例，DVT阴性968例。阳性者中血栓位于左下肢193例，右下肢105例，双下肢49例。

2.2 外伤患者术前下肢DVT形成各因素的单因素分析 单因素分析显示，年龄 ＞50岁、吸烟、饮酒、BMI＞29.9 kg/m2、体内肿瘤、伤后心力衰竭、伤后发热、使用激素对DVT形成有显著相关性(P均＜0.05);而性别差异对DVT形成无显著相关性(P＞0.05)。见表1。

2.3 外伤患者术前下肢DVT形成各因素的多因素Logistic回归分析 将年龄＞50岁、吸烟、饮酒、BMI＞29.9 kg/m2、体内肿瘤、伤后心力衰竭、伤后发热、使用激素等因素通过强迫进入法行多因素Logistic回归分析，发现年龄＞50岁、吸烟、BMI＞29.9 kg/m2、体内肿瘤、伤后心力衰竭、伤后发热与DVT发病呈正相关(P＜0.05，OR＞1)，为DVT危险因素;饮酒与DVT发病呈负相关(P＜0.05，OR＜1)，为保护因素;而使用激素无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表1 下肢DVT形成各因素的单因素分析 例(%)

3 讨论

DVT是临床外伤患者常见症状，其发病率呈现出逐年增高的趋势[2]，如不及时治疗，可发展为肺栓塞，危及患者生命。虽然静脉造影是诊断静脉血栓的金标准[3]，但它属于有创检查，具有一定的危险性，而且并发症多，故临床应用具有一定的局限性。与之相对应，彩色多普勒超声检查安全无创、操作简单，而且在诊断DVT时敏感性和特异性都很高，据Kearon等[4]报道，彩超诊断下肢静脉血栓的敏感性和特异性分别为88%～98%和97%～100%，成为近年来临床上诊断DVT的首选检查方法。血栓形成的原因可分为三大方面:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态[5]。因此，任何因素引起其中一者改变，均有可能诱发DVT的发生。鉴于目前交通事故的频发，创伤患者数量的激增，一方面，无论头颅损伤、脊柱损伤、四肢骨的骨折都会导致或要求患者卧床、轮椅、肢体固定制动，另一方面，绝大部分上述患者需要手术治疗，术前术后控制肺栓塞的发生，在治疗中无疑是非常重要的。因此，研究创伤患者DVT的危险因素尤显重要。

年龄已被证实为DVT形成独立而且重要的危险因素，DVT的形成与年龄有密切的关系，45岁以后DVT发病率迅速增加，高龄患者容易形成DVT的原因可能与运动减少、肌张力降低、血管老化有关;另外，随着年龄增长，其血管内膜粗糙、内皮容易受损，进而产生促凝物质，也增加了DVT的形成几率[6-10]。

表2 下肢DVT形成各因素的多因素Logistic回归分析(n=1315)

本研究发现吸烟是DVT的危险因素之一。烟气中含有大量的有害物质，如一氧化碳、尼古丁和咖啡因等，可直接损伤血管内皮，进而影响内皮的抗血栓作用;同时，还可以增加血小板的活性，增强血小板的聚集性，两方面因素共同作用导致DVT的发生。

肥胖通常用BMI来衡量，正常人BMI≤29.9 kg/m2，当BMI＞29.9 kg/m2时即可认为肥胖。本研究发现肥胖是DVT的危险因素之一。其原因可能是肥胖患者由于右心压力过高导致血流速度低，同时由于体质原因活动量小，易造成血液在下肢淤滞，进而容易形成血栓。

恶性肿瘤被认为是DVT形成的独立危险因素[11]，本研究发现外伤患者体内存在恶性肿瘤使DVT的发病风险增高，与何向辉等[11]及邓明扬等[12]的研究结果一致。许多恶性肿瘤细胞表面可以表达或分泌组织因子等促凝血物质，使血小板的活性也增强;其崩解产物中含有组织凝血因子，可导致血液高凝状态;同时，大的肿瘤还可以产生局部压迫作用，影响静脉回流;这几方面因素单独或共同作用，引起DVT的形成。

心力衰竭是患者外伤后常见症状之一，本研究发现伤后心力衰竭是DVT的危险因素，其机制可能是心力衰竭患者由于左室心肌搏动减弱，射血分数减低，使血液在管腔内流动的动力减低，导致流速缓慢，引起血液在静脉腔内滞留时间过长，最终导致DVT的发生。外伤后发热是外伤患者常见症状，发热主要是由体内炎症以及外伤过程中的坏死物质吸收入血引起。其引起DVT的原因可能是由于炎症物质吸收入血后，使大量促凝物质生成，打破了促凝系统和纤溶系统之间的平衡。

饮酒可以降低DVT的发生率，是DVT的保护因素。其机制可能是由于乙醇可以舒张血管、促进血液流动，减少血液在静脉内的滞留时间。Pomp等[13]通过对4423例血栓患者的研究发现，每天饮酒2～4杯可降低DVT的发病率，而对于女性的作用更为突出，主要是降低了纤维蛋白原的水平。国内尚无此方面的报道。此次并未对饮酒量和酒的种类做具体研究，以后还应做更深一步的研究。

对于外伤后使用激素，在单因素分析中有统计学意义，而在多因素分析中无统计学意义，还不足以说明它对DVT形成的作用。

因此，对于外伤患者，术前应尽量避免心力衰竭和发热等疾病的发生，患者本人也应早日戒烟，以减少DVT的发生。

在过去的几十年间，对DVT进行了大量研究，包括病因分析、治疗方案及预防性措施的实施、下肢各部位静脉血栓引起肺栓塞的危险性和血栓后综合征的可能性、无症状肢体是否需要超声评价、超声检查范围等，但很多方面尚未达成一致。随着对DVT病因认识的不断深入，研究人员越发感觉到既往忽视了静脉血栓的病因。70%左右深静脉血栓有明确病因，剩余30%左右缺乏明确病因。雌激素被证实与DVT有关已有25 a的历史;在近十年间，已证实与血栓形成有关的基因变异和病理状态有:抗凝血素、C蛋白或S蛋白缺乏症、V因子、凝血素G20210基因突变、高胱氨酸尿症、狼疮凝血物等;大多数超声医师也都熟知DVT的病因:包括肢体长时间不活动、创伤、妊娠和生产、恶性肿瘤等[14]。近年来国外对DVT的研究虽然已涉足基因领域，但是也越来越重视后天因素的协同及促进作用[15-16]，例如:DVT与患者腰围相关性研究、DVT与动脉粥样硬化有关研究、饮酒与DVT的研究、年龄增加与DVT的探讨研究。由此可见，对DVT的病因研究越来越细化。创伤尽管已被证实是DVT发生的原因之一，而创伤后患者发生DVT的危险性究竟有多大、发生率有多高、与患者哪些后天因素最密切相关，如何指导临床预防血栓的发生，仍需进行大量的临床研究。

综上所述，对于术前创伤患者，DVT形成的危险因素分别为高龄、体内恶性肿瘤、肥胖、吸烟、伤后心力衰竭、伤后发热，而饮酒不会增加DVT的发病风险。因此，对于术前创伤患者，临床医师针对不同的个体，积极进行各项辅助检查，因人而异制定适宜的预防措施。

本研究仍存在一定的局限性及困惑，有待于从不同年龄组、术前不同时间段或单一因素的不同层面进行研究。相信随着研究的深入，让临床医师及患者更多了解血栓形成的危险因素，及时采取预防及治疗措施。

[1] Grifoni S，Olivotto L，Cecchin P，et al.Short term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism，normal blood pressure and echocardiographiCRight ventricular dysfunction[J].Circulation，2000，101(24):2817-2822

[2] Labropoulos N，Spentzouris G，Gasparis AP，et al.Impact and clinical significance of recurrent venous thromboembolism[J].Br J Surg，2010，97(7):989

[3] Kim T，Murakami T，Hori M，et al.Efficacy of multi-slice helical CT venography for diagnosis of deep venous thrombosis:comparison with venous sonography[J].Radiation Medicine，2004，22(7):77-81

[4] Kearon K，Julian JA，Newman TE，et al.Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis:McMaster diagnostic imaging practice guidelines initiative[J].Ann Intern Med，1998，128(8):663-677

[5] 周永昌，郭万学.超声医学[M].5版.北京:科学技术文献出版社，2006:585

[6] 刘莉，黄素珍，陈玉梅.创伤骨折患者术前下肢深静脉血栓形成的影响因素及对策[J].护理学报，2009，16(7A):39-41

[7] 王艳芳，张昕昕，张建民.外科术后并发下肢深静脉血栓形成的影响因素及预防[J].医学研究与教育，2010，27(5):45-48

[8] 区满春，曾敏怡，石任任，等.静脉血栓栓塞症高危因素和临床表现的荟萃分析[J].诊断学理论与实践，2011，10(2):113-116

[9] 王烈，黎成金，涂小煌，等.创伤后下肢深静脉血栓形成的临床特点和治疗[J].福州总医院学报，2007，14(4):213-215

[10] 张清，邢向阳.下肢深静脉血栓形成的病因及治疗[J].当代医学，2011，17(30):19-20

[11] 何向辉，逯宁，侯立南，等.240例下肢深静脉血栓形成的病因分析[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15(4):358-360

[12] 邓明扬，杨景柯，张广森，等.378例下肢深静脉血栓形成患者获得性危险因素分析[J].临床血液学杂志，2010，23(5):266-268

[13] Pomp E，Rosendaal F，Doggen C.Alcohol consumption is associated with a decreased risk of venous thrombosis[J].Thromb Haemost，2008，99(8):59-63

[14] Zwiebel WJ，Pellerito JS.血管超声经典教程[M].温朝阳，主译.5版.北京:人民军医出版社，2008:244-250

[15] Sellier E，Labarere J，Sevestre MA，et al.Risk factors for deep vein thrombosis in older patients:a multicenter study with systematic compression ultrasonography in postacute care facilities in France[J].J Amgeriatr Soc，2008，56(2):224-230

[16] Bâ SA，Badiane SB，Diop SN，et al.A cross-sectional evaluation of venous thromboembolism risk and use of venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients in Senegal[J].Arch Cardiovasc Dis，2011，104(10):493-501