预混胰岛素类似物的简单强化方案

锐海拾贝

预混胰岛素类似物的简单强化方案

老年男性，65岁

主诉

多饮多尿、多食、乏力8年，双足麻木4月。

现病史

患者8年前无明显诱因出现多饮多尿、多食、乏力等症状，于当地医院就诊，查空腹血糖10.9mmol/L，诊断为2型糖尿病。患者先后服用过消渴丸、二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖等药物，患者未规律监测血糖，血糖控制情况不详。4个月前，患者出现双足麻木，3月前来本院就诊。住院期间检查发现患者血糖控制很差，糖化血红蛋白9.2%，且存在周围神经病变、中度非增殖期视网膜病变等糖尿病并发症，给予基础－餐时胰岛素强化治疗，两周后血糖控制达标准予出院。出院后胰岛素治疗方案简化为门冬胰岛素50每日两次，早16U晚16U，并给予二甲双胍500mg Tid，嘱其自我监测血糖，每两周门诊复诊。现胰岛素用量为门冬胰岛素50早20U晚18U，空腹血糖控制在6.0～7.5mmol/L，早晚餐后2小时血糖控制在8.0～10.5mmol/L，但午餐后2小时血糖较高，波动在12.0～14.0mmol/L。

既往史

高血压病史10年，现服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/12.5mg Qd、硝苯地平控释片30mg Qd，血压控制在130～140/60～70mmHg。

家族史

母亲和一个舅舅患有2型糖尿病。

体格检查

血压132/64mmHg，身高172cm，体重72kg，体重指数24.3kg/m2，心、肺、腹部及脊柱检查未见异常，双侧小腿及足部浅感觉减退，可触及足背动脉搏动。

实验室检查

FPG 6.0mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

病例特点

* 糖尿病病程较长，胰岛功能差，需要补充外源胰岛素。

* 患者年龄较大，虽存在高血压及多种糖尿病并发症，但无冠心病、认知障碍、运动功能障碍等问题，且一般健康状况良好，可选择较严格的血糖控制目标，糖化血红蛋白控制在7.5%以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，同时注意避免低血糖发生。

* 采用预混胰岛素类似物每日两次方案，除午餐后血糖较高，其他时段血糖控制尚可。

治疗经过

在午餐前加用一次门冬胰岛素50，剂量调整为早16U、午4U、晚18U，嘱患者自我监测血糖，每周复诊一次，根据血糖监测情况调整胰岛素治疗方案（见表1）。三周后患者空腹及三餐后2小时血糖均得到较好控制，且未诉低血糖事件发生。

治疗心得

临床上，对于一般状况良好、预期寿命较长的老年患者，我们仍应较为积极的控制血糖，以延缓各种并发症的发生发展，提高患者的生活质量。美国糖尿病协会与老年病学会在2012年发布的老年糖尿病共识报告指出，相对健康（伴发疾病很少，认知和功能状态良好）的老年糖尿病患者，因预期寿命较长，在能够按期达标的前提下，可以更严格的控制血糖，糖化血红蛋白控制在7%～7.5%。因此，对于该患者，我们给予了较积极的胰岛素治疗。

表1 血糖监测数据及胰岛素治疗方案调整

针对老年糖尿病患者，选择胰岛素制剂和方案时，应关注该人群的特点。首先，相比于年轻患者，老年糖尿病患者易发生低血糖，且对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖。因此，应选择低血糖风险相对较低的胰岛素制剂，如胰岛素类似物。其次，负荷后高血糖在老年糖尿病患者中更为常见，这与其胰岛功能较差以及饮食中碳水化合物比例较高等因素有关，因此对于这类患者选择高比例预混制剂可能更为合适。最后，考虑到老年患者可能存在多重用药、记忆力减退等因素，应选择简便易操作的胰岛素制剂及方案，如剂量调整简单且无需餐前等待的预混胰岛素类似物。综合上述原因，我们选择了门冬胰岛素50。对于采用门冬胰岛素50每日两次的患者，如午餐后血糖控制欠佳，只需在午餐前增加注射小剂量门冬胰岛素50，即可实现全天血糖的理想控制。

问题

1）以下关于门冬胰岛素50用法正确的有：

A.适用于以餐后血糖升高为主的患者。

B.如采用每日两次给药，午餐前血糖控制不佳，可在午餐前注射小剂量，剂量为2～6 U或全天剂量的10%。

C.由每日两次改为三次时，可能需要减少早餐前剂量2～4U。

D.剂量调整时应采用既往三天的最低值，如这几天中发生了低血糖，则不应增加剂量。

2）选择门冬胰岛素50每日三次注射方案时，以下哪些剂量调整方法是正确的？

A.根据早餐前血糖值调整晚餐前剂量

B.根据午餐前血糖值调整早餐前剂量

C.根据晚餐前血糖值调整午餐前剂量

D.以上都对

答案提交截止日期为2014年11月15日。答案及获奖名单将刊登在2014年第11期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病临床》编辑部（收）。

2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。