实现抗糖中国梦，必须走中国道路

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实现抗糖中国梦，必须走中国道路

【编者按】在糖尿病领域，欧美一直是我国“模仿”的对象，然而“黄色的脸黑色的眼”的中国人毕竟与欧美人群存在着差异，因此不能简单的照搬照用。令人高兴的是，近几年，我国先后发布了多个基于中国人群研究证据的指南或共识，这将更好地指导临床医生的诊疗工作。作为世界第一糖尿病大国，我国有理由也有责任发展更多自己的指南。2014年，在《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》和《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》正式发布之后，8月27-30日召开的中华医学会第十三次全国内分泌学学术会议上，又发布了两项中国人自己的指南和共识，从本期开始，《糖尿病临床》将对其进行刊登，供广大基层医生学习。

《二甲双胍临床应用专家共识》发布

由中国人民解放军总医院内分泌科主任、中华医学会内分泌学分会候任主任委员母义明教授牵头，组织全国34名内分泌临床专家、药学专家共同商讨制订的《二甲双胍临床应用专家共识》在本次会议上公布。该共识进一步肯定了二甲双胍在2型糖尿病治疗中的基石地位，并为广大临床医生及患者对于二甲双胍的使用提出了具有实际意义的推荐和指导。共识于2014年8月发表在《药品评价》第11卷第15期和《中国糖尿病杂志》第22卷第8期。

二甲双胍自1957年问世以来，应用在临床上已有50多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。国际、国内糖尿病指南都推荐二甲双胍作为2型糖尿病的一线首选用药。但纵使历史悠久、地位突出、疗效显著，实际临床应用上仍有很多医生、患者对二甲双胍的使用存在很多误区，如因担心胃肠道反应而未能发挥其剂量优势；担心其损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒；对严重肝肾功能不全的患者剂量的调整不确定等。加之目前药物的多样化也对二甲双胍一线药物地位造成冲击，使得一些原本可以从二甲双胍治疗中获益的患者错失了治疗良机。

2014年8月28日下午，北京大学人民医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学分会前任主任委员纪立农教授在《二甲双胍临床应用专家共识》的专题发言中，从二甲双胍的临床地位、存在误区、安全性、使用时机与临床疗效、联合用药、特殊人群用药、剂量调整、降糖外益处等多个方面分别进行了详细的解读。明确表示二甲双胍不损害肝肾功能，同时指出没有确切证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，另外有针对性地给出了专家的推荐意见，指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。

纪立农教授介绍，针对国内外人群的研究均显示，二甲双胍的降糖疗效不受体重影响，即二甲双胍不仅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药，也适用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群。有研究将393名使用二甲双胍并伴有至少1项传统意义上二甲双胍禁忌证的2型糖尿病患者，随机分为两组，一组继续使用二甲双胍，一组停止使用。观察4年结果显示，继续使用组比停止使用组在血清肌酐和尿蛋白方面无显著差异，继续使用组甚至有降低血清肌酐和尿蛋白的趋势，提示二甲双胍不会导致肾脏损害。二甲双胍的不良反应主要是胃肠道反应，但多发生于治疗早期，随着治疗时间延长，患者可逐渐耐受或症状消失。此外，使用二甲双胍还能带来心血管获益。目前甚至有研究显示二甲双胍治疗可能与肿瘤发生风险下降有关，但仍有待更多研究进一步证实其相关性。

虽然二甲双胍的益处颇多，但是药物作用的有效发挥还有赖于合理的使用，纪立农教授强调，二甲双胍的最佳有效剂量为2000mg/d，临床上一般遵循“小剂量开始，逐渐加量”的用药原则，这样有助于达到长期良好的血糖控制，同时也有利于减轻胃肠道反应。考虑药物的临床疗效及患者依从性，也可采用简化的剂量方案：建议起始500mg，每天2次，如无明显胃肠道不良反应，2周后可增加至1000mg，每天2次。可根据患者状况个体化治疗，每日总剂量1500～2550mg，分2～3次服用。

综上，共识指出，无论对于超重、肥胖的患者还是体重正常的患者，二甲双胍都应作为2型糖尿病患者的首选用药，应该一直保留在其治疗方案中。因此，目前二甲双胍仍具有不可动摇的一线药物地位。但是一些特殊人群要注意，比如二甲双胍仅适用于10岁及以上的儿童；65岁以上的老年糖尿病患者不推荐大剂量使用；评估肾小球滤过率（eGFR）在45～60ml/(min1.73m2)之间二甲双胍应减小剂量，eGFR小于45ml/(min1.73m2)应该停用等。

广大医护人员和糖尿病患者可以依照共识的推荐和指导，放心的使用二甲双胍。及早选用二甲双胍并用至最佳有效剂量，有助于血糖尽快达标并维持良好的血糖控制。使更多糖尿病患者能够从二甲双胍的使用中获益，也是本共识制定的宗旨和根本目标。

2014版《中国胰岛素泵治疗指南》发布

由中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会三大学会制定的2014版《中国胰岛素泵治疗指南》在本次会议上发布。2014版指南是在全球第一部胰岛素泵治疗指南，即2009版指南和2010版指南的基础上，结合泵技术的发展、全球及我国胰岛素泵应用现状进行了更加全面的更新。

四川大学华西医院糖尿病足诊治中心主任冉兴无教授在大会报告中介绍，胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好控制血糖的一种胰岛素治疗方法。2014版《中国胰岛素泵治疗指南》是基于更多国内外循证证据，对短期和长期适应证进行了更新，加入了带有实时动态血糖监测功能的新型胰岛素泵的相关内容。

冉兴无教授还指出，实时动态监测胰岛泵具有实时动态血糖显示功能，患者可以随时观察血糖变化，提升信心，增强治疗依从性，并总结其生活方式对血糖的影响，逐渐改变不良的生活方式；同时，因具有血糖高低值报警系统、大剂量向导功能，且患者血糖、胰岛素基础率等一目了然，方便临床医生更加大胆地调整方案。

指南列举了短期胰岛素泵治疗的适应证主要是：1型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者住院期间；需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者伴应激状态；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前准备；糖尿病患者的围手术期血糖控制。需要长期胰岛素治疗者则均可采取长期胰岛素泵治疗，尤其是1型糖尿病患者；需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者。

糖尿病酮症酸中毒急性期、高渗性昏迷急性期；伴有严重循环障碍的高血糖患者；对皮下输液管或胶布过敏的糖尿病患者；不愿长期皮下埋置输液管或长期佩戴泵，心理不接受胰岛素泵治疗的患者等不适合使用胰岛素泵治疗。

胰岛素泵的使用在国际上已有30年历史，目前全球胰岛素泵使用者近百万人，其中1型糖尿病占绝大多数。2006年底国际上出现新一代带有实时动态血糖监测功能的胰岛素泵，至今全球使用者约20万。胰岛素泵进入中国市场15年，目前个人长期用泵者已近4万。现约有3000家医院开展了胰岛素泵治疗，据推测接受短期胰岛素泵治疗的患者已超过百万。相信随着胰岛素泵技术的不断进步加上更为规范的指南指导，糖尿病患者的血糖管理和生活质量必将得到全面提高。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.001