糖尿病视网膜病变与血糖控制治疗体会

左绪宏

白衣随笔

糖尿病视网膜病变与血糖控制治疗体会

左绪宏

【编者按】此文作者是一名眼科医生，同时也是一位糖代谢异常的患者，他亲身经历了患病之初的痛苦和迷茫，并最终树立战胜疾病的信心。其实，医务工作者压力大，饮食和作息不规律，运动时间少，这些都是糖尿病的危险因素。在此，希望大家能够更多的关注自身健康。

既往研究已经表明：糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一，它是工作年龄段的成年人致盲的主要原因之一。糖尿病患者致盲危险性比正常人高25倍，根据ADA的数据(2003年)，在首诊的2型糖尿病患者中21%有视网膜病变，70%的2型糖尿病最终将出现增殖性视网膜病变，致盲率极高。

然而，忙碌的工作、控糖任务的复杂性，又让我们许多人，不论是医生还是患者，都缺少思考的机会。本人在十余年的眼科行医生涯中，接触过不少糖尿病视网膜病变的患者，家里亲属中也有数位糖尿病患者，现就个人在从医经历中的一些体会，与大家分享。

告诉患者别太悲观

教科书上写，糖尿病视网膜病变的发生与糖尿病病程和控制程度关系密切，而与糖尿病的发病年龄、性别及类型关系不大。糖尿病病程越长或控制越差，其糖尿病视网膜病变的发病率越高。一般来说，约25%的糖尿病患者有糖尿病性视网膜病变，约5%为增殖性病变。其发病率在糖尿病病程＜10年组为7%，10～14年组为26%，15年以上组为63%，而30年组高达95%。

上述数据从何而来？来自对既往病历的回顾性分析总结。很多患者看到30年组高达95%，几乎全军覆没，对未来变得非常悲观。其实，这个数据的统计有一个前提，就是回顾性研究，这是建立在以往对糖尿病认识的局限性基础之上的。随着医学科学的发展，诊治技术的进步，许多前期的结论需要重新思考。笔者曾在临床工作中见过许多因为糖尿病并发症而初诊糖尿病的农村患者。有一位患者63岁的时候因为眼底出血而确诊为糖尿病，随后不到半年的时间，又并发了一次脑栓塞，治愈后留下右侧肢体运动略为受限的毛病。做过双眼视网膜激光光凝术后，当时医生推荐给她的药方是多贝斯（价格不菲，而且1年要用好多盒）。她问我：“医生，我这种情况，家里条件太差，能不能帮我想想办法？”当时我推荐给她的治疗是运动和饮食控制、一般的药物控制血糖、经济实惠的改善微循环药物。多年后我在街上遇到该患者，她神采奕奕地告诉我，她的血糖控制得很好，一直没有再增加并发症。我问她是如何做到的？她说,“每日三餐控制在2两饭，每天中午饭后休息1小时后，步行运动1小时，口服二甲双胍和优降糖，复方丹参改善微循环，这些年来一直未间断（请勿模仿，控糖需要制定个体化方案）。根据既往理论推断，该患者发现糖尿病的时候估计已有10～15年糖尿病病史，到现在近30年的时间，活着也是苟延残喘了。可是，目前该患者的视力和全身情况都很稳定。

告诉患者重视餐后血糖控制

高血糖是所有慢性并发症的根源，所以控制血糖是重中之重。早在1917年，糖尿病治疗之父Joslin就曾假设，控制好血糖能减少血管事件，后来的实验，几经风雨，终于证实他预言的正确。笔者的行医感悟是：控制餐后血糖和控制空腹血糖同等重要。尤其是农村患者，因为糖尿病知识的缺乏，往往对控制空腹血糖很重视而忽略了餐后血糖的控制。事实上，因为生活习惯的关系，我们国内的大多数患者餐后血糖升高的现象更为普遍。

再举一例近期遇到的视网膜病变患者—43岁，男性，农村患者，发现糖尿病13年后双眼眼底出血。出血吸收后先后进行视网膜激光光凝术3次，最近一次又反复眼底出血，他来看我的门诊。散瞳后，我发现他的视网膜上还有零星散在的微动脉瘤和出血。我的第一反应是该患者最近的血糖控制得还是不好。他说，“医生，我以前控制得不好，现在早晨空腹血糖都是在6.0左右。”我问他：“你餐后的血糖如何呢？”他说，“从来没有测过啊。”我又问他，“你能控制住饮食吗？”他说，“偶尔嘴馋。”最后一个问题，我问他每天坚持运动吗？他说不能坚持。我没有给他开药，而是给了他这样一个处方：控制饮食在每餐二两主食，每天坚持快走30分钟。这样做的直接结果就是有效避免餐后高血糖。等到这位患者再来复查时，眼底病变已经得到明显的改善。

告诉患者要关注全身病变

临床实践中，许多患者发现视网膜病变之后，尿液检查往往同时存在微量白蛋白尿或蛋白尿，教科书的解释是视网膜和肾脏是最易受到高血糖侵害的器官。患者在得知上述病情之后，关注的重点往往多集中于这些器官。临床实践中，我们应该重视糖尿病视网膜病变患者治疗中的另一个现象—患者做完视网膜激光光凝术或者玻璃体切除手术之后，对于血糖的控制以及全身并发症情况忽略了，以至于后来还是眼底反复出血甚至出现多器官的损害。眼睛是心灵和身体的窗户，只要眼底出现了微血管并发症，那就提示全身的微血管情况不容乐观了，而不仅仅是眼睛。笔者认为，要对患者强化糖尿病是一种能够伤及全身的疾病的认识。基于我们目前医疗水平的局限性，在发现肾脏、视网膜病变的时候，可能无法对其它器官实现有效的检测手段，比如心肌细胞和间质细胞的病变。

告诉患者首要任务是改变生活方式

通过上述2个例子，结合个人实践，笔者认为，控制血糖是重中之重，保持健康的生活方式和生活状态是避免并发症的最有效手段。对于出现糖尿病并发症的患者，许多患者喜欢要求医生能对其并发症开具大量处方药物，如保护肾脏的、改善视网膜供血的、降血脂的。笔者认为，一定要在任何时候都把改变生活方式放在第一位。笔者的另外一位年轻患者，当初查出糖尿病的时候血糖很高（糖化血红蛋白10.2%），还有高血脂、微量白蛋白尿、高血压。患者情绪很低落，而且每天要用很多药，经济压力很大。后来找到我，我指导他进行合理的饮食和运动。后来，该患者仅通过生活方式干预就能控制好血糖，至今已经3年了。

抗击糖尿病需要全社会共同努力！值得欣喜的是，国家已经开始重视糖尿病的防控了。国内许多针对糖尿病及其并发症的研究已经启动。中华医学会糖尿病学分会已经开始在国内大范围培训糖尿病医生。重视糖尿病的早期发现及诊治以及健康生活方式的引导，不但会减少糖尿病发病率，还会大大提高糖尿病患者的寿命和生存质量。作为医生，我们应当告诉患者，只要树立信心，建立正确的生活方式，规范地管理疾病，生活一定会更加美好！

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.006

青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院