糖尿病医生别忽视了亚临床甲减的存在

经验交流

糖尿病医生别忽视了亚临床甲减的存在

【编者按】最近一项来自日本的研究表明，对于2型糖尿病患者，亚临床甲状腺功能减退症（简称亚临床甲减）可能与糖尿病肾病独立相关，伴亚临床甲减的患者罹患糖尿病肾病的风险是普通糖尿病患者的3.5倍。亚临床甲减或许是很多糖尿病医生忽视甚至不太了解的问题，需要在临床工作中引起关注。

最近，一项日本的多中心交叉横断面研究（发表在《Endocrine Journal》）纳入414例无甲状腺疾病史的2型糖尿病患者，亚临床甲减（SCH）的诊断标准为促甲状腺激素水平升高（＞4.0mIU/ L），糖尿病肾病诊断标准为肌酐水平≥300mg/ g。结果显示，8.7%的受试者（36例）患有亚临床甲减。亚临床甲减组糖尿病肾病患病率是甲状腺功能正常组的2.7倍（16.7% vs. 6.1%，P=0.014），血脂代谢异常患病率也显著更高（P=0.008）。多变量分析结果表明，亚临床甲减、高血压和吸烟均与糖尿病肾病显著相关，具体为亚临床甲减与糖尿病肾病风险升高3.51倍、高血压风险升高4.56倍、吸烟风险升高3.02倍相关，但与慢性肾脏疾病无独立相关性。研究者认为，这些发现意味着，亚临床甲减可能是预防糖尿病患者肾脏疾病发生和发展的一个新治疗靶点，也提示临床医生应该常规筛查糖尿病肾病患者的甲状腺功能。

此前，已经有研究证实了亚临床甲减与2型糖尿病的相关性，而这项研究则证实了亚临床甲减与2型糖尿病常见并发症如糖尿病肾病有关。其实，我国也曾有过2型糖尿病患者亚临床甲减与糖尿病肾病关系的相关研究，例如，2011年中华医学会第十次全国内分泌学学术会议上有一项口头发言“2型糖尿病患者亚临床甲减与糖尿病肾病关系探讨”（湘雅医院内分泌科张冬梅等），通过对1320例糖尿病患者的数据分析得出结论，亚临床甲减是2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的独立危险因素，且与糖尿病肾病的严重程度密切相关。

亚临床甲减的诊断

甲减的症状和体征隐匿，即便对临床甲减而言，症状对诊断的阳性预测值也仅有8%～12%。美国临床内分泌医师学会（AACE）与美国甲状腺学会（ATA）在2012年联合发布的成人甲状腺功能减退症临床指南指出，血清促甲状腺激素（TSH）是筛查门诊原发性甲状腺功能异常患者的最佳指标。

根据甲状腺功能减退的程度，我们将甲减分为临床甲减和亚临床甲减。临床甲减和亚临床甲减的病变部位都原发于甲状腺，两者有共同的血清学指标异常——TSH升高。其中临床甲减的特征为血清TSH升高，且血清游离甲状腺素（FT4）降低；而亚临床甲减的特征是血清TSH升高，但FT4正常。由于TSH的分泌对血清FT4的微小变化十分敏感，所以TSH的变化会先于T4和T3数月或数年，患者可在T4正常的情况下，血清TSH升高，即亚临床甲减。不过，中国医科大学附属第一医院内分泌科单忠艳教授指出，这种定义只适用于甲状腺功能保持稳定数周、下丘脑-垂体-甲状腺轴反应正常、且无新近发生或进行性加重的疾病的情况。

亚临床甲减的鉴别诊断

TSH合成不足时会引起中枢性甲减，中枢性甲减血清学特点是TSH降低或正常或轻度升高，FT4通常降低。因此，我们需要对中枢性甲减TSH轻度升高的情况与原发性亚临床甲减进行鉴别，其区别就在于FT4的水平。

我们还需注意另一个问题，即TSH升高不一定是甲减。TSH每天都会在均值的上下50%波动。有研究发现，一天中同一时段连续采集血样，TSH的变异率达40%。TSH最低值出现在傍晚，睡眠时最高。因此，当单次检查发现血清TSH升高而FT4正常时，应在3个月内复查，以排除实验误差和TSH暂时性升高。临床上，TSH升高，T4并非降低的这种情况最需鉴别的是TSH不适当分泌增多症。TSH不适当分泌增多症包括了垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征两种情况。TSH不适当分泌增多症与甲减均可表现为TSH升高，区别在于FT4、FT3的水平，TSH不适当分泌增多症患者FT4或FT3升高，而甲减（包括亚临床甲减）患者FT4和FT3降低或正常。

此外，我们还要注意到，肾上腺皮质功能不足在没有治疗的情况下，TSH会升高，糖皮质激素治疗可使TSH正常。所以，当存在肾上腺皮质功能低下时，亚临床甲减的诊断应该在糖皮质激素应用之后确定。

亚临床甲减的筛查

目前，各权威机构对在普通人群中进行TSH筛查尚未达成一致，例如，ATA建议成人从35岁开始进行甲减筛查，此后每5年普查1次； AACE建议在老年人群中（具体年龄未限定），尤其是女性，应进行TSH的常规检测；美国家庭医师学会建议对年龄大于60岁的无症状的老年人进行常规筛查；美国内科医师学院建议对50岁以上的女性伴有偶然发生的提示甲状腺疾病的症状者进行筛查；而伦敦皇家医师学院、美国预防服务部则均不推荐对成人进行甲状腺疾病筛查。AACE/ATA成人甲减指南的推荐是，年龄大于60岁的就诊者应考虑筛查甲减，年龄小于60岁的普通人群、妊娠妇女、计划妊娠的妇女（包括辅助生殖）均推荐在甲减患病高危人群中积极发现病例（Aggressive case finding），而不推荐普遍筛查。

相关阅读

为什么使用T4而不是T3？

T4完全由甲状腺合成和分泌，而T3仅有10%～20%来自甲状腺，80%～90%由外周组织通过Ⅱ型脱碘酶的作用，由T4转化为T3。所以，当出现甲状腺功能减退时，T4先行减少，T3由于TSH 的升高和外周组织中的Ⅱ型脱碘酶活性增强，使得具有更强生物活性的T3维持正常，当甲减进一步加重，才表现出T3的降低。所以，不使用血清TT3或FT3来诊断甲减。

甲减高危人群包括：有自身免疫病者，如1型糖尿病；有恶性贫血者；一级亲属有自身免疫甲状腺病者；有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者；既往有甲状腺手术或功能异常史者；甲状腺检查异常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮或锂制剂者；有ICD-9诊断的疾病（秃发，贫血、原因不明，心律失常、原因不明，皮肤质地变化，充血性心衰，便秘，痴呆，1型糖尿病，痛经，高胆固醇血症，高血压，混合型高脂血症，不适和疲劳，肌病、原因不明，QT间期延长，白癜风，体重增加）者。

妊娠妇女的高危人群有所不同，包括：有甲亢、甲减、产后甲状腺炎或甲状腺手术史者；有甲状腺疾病家族史者；患有甲状腺肿者；已知甲状腺自身抗体阳性者；提示存在甲状腺低功或高功症状或体征（包括贫血、高胆固醇和低钠血症）者；患有1型糖尿病或其他自身免疫性疾病者；不孕者；具有头颈部放射史者；具有早产史者；BMI≥40者；年龄大于30岁者；曾用胺碘酮、锂制剂治疗者；6周内碘造影剂暴露者。而且，研究发现，即便限定这么多条件，仅在高危妇女中筛查甲状腺功能，仍会漏掉三分之一到八成的甲减妇女。因此，我国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》建议国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb，筛查时机选择在妊娠8周以前。AACE/ATA指南则支持在孕前即进行甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。

对于2型糖尿病患者，尤其是存在糖尿病肾病者，是否应常规筛查甲减，目前还没有明确的指南推荐，或许今后会在高危人群中增加这一条，但现在还需要临床医生去自行判断。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.007