如何看待最新的中国糖尿病患病率数据

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如何看待最新的中国糖尿病患病率数据

糖尿病患病率的三个10年

我国上世纪八十年代初的糖尿病患病率还不足1%，第一个十年里患病率有所增加，上世纪九十年代初的糖尿病患病率增至2.5%；而第二个十年的增速不大，2002年的糖尿病患病率为2.7%；而第三个十年则进入快速增长期，2007年数据为9.7%，2010年开展的研究数据则显示成人糖尿病患病率达到11.6%。虽然各次调查采用的糖尿病诊断标准不尽相同，但中国糖尿病患病率正迅速增长这一事实毋庸置疑。

不到九人里就有一个糖尿病

上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市内分泌代谢病研究所与中国疾病预防控制中心慢病中心合作开展了2010年中国慢病监测暨糖尿病专题调查。调查结果在2013年9月发表在《美国医学会杂志（JAMA）》。

调查结果显示，中国成人糖尿病患病率为11.6%（95%CI 11.3%～11.8%），男性和女性分别为12.1%（95%CI 11.7%～12.5%）和1 1.0%（9 5%C I 1 0.7%～1 1.4%），既往已确诊糖尿病患病率为3.5%（9 5% C I 3.4%～3.6%），新诊断糖尿病患病率为8.1%（9 5%C I 7.9%～8.3%）。此外，糖尿病前期患病率为5 0.1%（9 5%C I 49.7%～50.6%），男性和女性分别为52.1%（95%CI 51.5%～52.7%）和48.1%（95% CI 47.6%～48.7%）。老年人、城市居民和生活在经济发达地区的居民糖尿病患病率较高。在所有糖尿病患者中，25.8%（95%CI 24.9%～26.8%）的患者已接受或正在接受降糖药物治疗；在接受药物治疗的糖尿病患者中，39.7%（95%CI 37.6%～41.8%）的患者血糖控制良好。由上述诊断标准所得患病率数据推测，中国目前可能有多达1.139亿成人糖尿病患者，4.934亿糖尿病前期人群。

这也就是说，不到九个成年人里面就有一个患有糖尿病。这个结果令人震惊，它意味着我国糖尿病患者大约占到全球糖尿病患者总数的三分之一。不过该调查使用的方法和以往有所不同，下面让我们去看一看。

样本选择具全国代表性

本次调查在中国疾病预防控制中心全国疾病监测系统的162个监测点基础上开展。这一监测系统覆盖了中国大陆31个省、直辖市和自治区。在各个监测点，调查采用多阶段、分层、整群抽样方法，选取在各自居住地居住时间≥6个月的18岁及以上居民，旨在选取具有全国代表性的成人样本。最终参加调查人数为98658，总体应答率为90.5%。

采用ADA糖尿病诊断标准

本次调查中，所有调查对象接受空腹血糖和HbA1c检测，对无糖尿病病史的调查对象进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖检测。糖尿病和糖尿病前期的定义依据2010年ADA标准，即空腹血糖≥126mg/dl（7.0mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/ L）和（或）HbA1c≥6.5%诊断糖尿病。我国以往开展的糖尿病流行病学调查多采用空腹血糖和OGTT2h血糖来诊断糖尿病。本次调查首次采用最新的ADA糖尿病诊断标准，除传统的血糖检测，还将HbA1c≥6.5%作为诊断标准之一。

如何看待最新调查数据

关于诊断标准的问题

从2010年开始，美国糖尿病协会（ADA）把HbA1c作为糖尿病诊断指标之一，我国的这项调查也使用了HbA1c作为糖尿病诊断指标，这与以往的调查明显不同。很显然，在对各次糖尿病调查所得患病率进行比较的时候，必须同时考虑各个调查所采用的诊断方法及诊断标准。实际上，我国历史上各次糖尿病调查所采用的诊断方法和诊断标准也不尽相同。

1980年第一次全国糖尿病调查使用尿糖作为初筛，尿糖阳性者检测餐后2h血糖，餐后2h血糖在140mg/dl（7.8mmol/L）以上者进行100g OGTT，这不同于目前通用的75g OGTT。这是由于当时尚缺乏世界通用的糖尿病诊断标准，该调查采用的是研究协作组在兰州会议上制定的糖尿病暂行诊断标准，血糖诊断切点也不同于现行标准。

到了1994年的全国糖尿病调查，则使用餐后2h毛细血管血糖作为初筛，120mg/dl（6.7mmol/ L）以上者行75g OGTT，该调查采用的是1985年世界卫生组织（WHO）的诊断标准，即空腹血糖≥140mg/dl（7.8mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

2002年的全国营养与健康调查则采用了1997年ADA标准，即空腹血糖≥126mg/dl（7.0mmol/L）诊断糖尿病，但调查对象未进行OGTT。而2007年的全国糖尿病调查则在所有无糖尿病病史的调查对象中进行OGTT，采用1999年WHO糖尿病诊断标准，即空腹血糖≥126mg/ dl（7.0mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

2010年的糖尿病专题调查除了进行传统的OGTT，所有调查对象还均检测HbA1c，诊断采用2010年ADA标准，也就是在1999年WHO标准基础上，增加HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的标准之一。这也是导致本次调查结果显示糖尿病患病率进一步增长的原因之一，如果采用1999年WHO诊断标准，则与我国2007年调查所得糖尿病患病率相似（9.7%）。

关于调查结果的问题

从这次调查的结果来看，我国糖尿病的知晓率和治疗率仍维持较低的水平。据国际糖尿病联盟（IDF）估测，全球3.82亿糖尿病患者中，有1.75亿（46%）患者尚未得到诊断，其中84%的未诊断糖尿病患者来自低中收入国家。本次调查中，新诊断糖尿病占所有糖尿病的70%，即每10个糖尿病患者中有7人并不知晓自身的疾病状态。

由于本次调查是我国首次对全国代表性的大样本人群检测HbA1c水平，因此首次报道了我国糖尿病患者的血糖控制状况。不过，本调查仅在接受降糖药物治疗的糖尿病患者中评估了血糖控制状况，结果表明，在已接受药物治疗的糖尿病患者中，不到一半的患者血糖控制达标。因此可见，我国糖尿病的预防和控制工作都面临着严峻挑战。

由糖尿病引起的心血管疾病、中风、慢性肾病、失明、截肢等多种并发症会对患者本人及其家庭带来极大的身心和经济负担。近期研究还发现，癌症和认知功能障碍在糖尿病患者中亦显著增加。对整个国家而言，糖尿病带来的社会和经济负担尚难以估量。除外糖尿病及其并发症所产生的巨大医疗开支，由于糖尿病患者年龄多在40～60岁，为社会生产力的中坚力量，患糖尿病带来的冲击将进一步影响国家经济的发展。从公共卫生角度，由于70%的糖尿病患者并不知晓自身的疾病状态，如何有效筛查，使广大民众能够尽早发现疾病，将是今后亟待解决的问题。

关于糖尿病前期人群的问题

在2 0 1 0年发布的A D A糖尿病诊疗指南中，对于糖尿病前期的诊断加入了H b A 1 c（5.7%～6.4%）这一指标。在这次全国调查中，也使用了HbA1c这一指标。该调查所得中国成人糖尿病前期率为50.1%，由以下3部分组成：1）空腹血糖6.1～6.9mmol/L和（或）OGTT 2h血糖7.8～11.0mmol/L，且HbA1c＜6.5%诊断者为15.3%；空腹血糖5.6～6.0mmol/L且HbA1c＜6.5%诊断者为15.7%；仅HbA1c5.7%～6.4%诊断者为19.1%。很显然，糖尿病前期率与以往报道差别较大，采用2010年ADA诊断标准（空腹血糖切点降至5.6mmol/L和加入HbA1c5.7%～6.4%）起到了关键作用。如果继续沿用1999年WHO诊断标准，调查所得糖尿病前期率为16.4%。然而，正如ADA在其2010年糖尿病诊疗指南中指出，糖尿病前期的诊断目的在于强调被诊断人群发生糖尿病的高风险性，不应将糖尿病前期视作一种临床疾病，而应视作糖尿病和心血管疾病的危险因素。事实上，自2010年新的诊断标准提出之后，ADA正逐渐弃用“糖尿病前期”这一专业术语，代之以“糖尿病风险增加组”来指代那些血糖代谢异常但尚未达到糖尿病诊断标准的高危人群。必须指出的是，糖尿病并发症，尤其是糖尿病大血管并发症，与血糖水平存在线性关系，并没有明确的拐点。即使血糖水平在正常范围内，糖尿病大血管并发症的发生风险仍随着血糖的升高而增加。因此，较早地提示存在糖尿病风险增加状态，对于早期预防以延缓糖尿病与心血管疾病的发生甚为重要。中华医学会内分泌学分会2014年发布的《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》中，糖尿病前期的诊断标准中虽然没有加入HbA1c这一指标，但也选择将空腹血糖切点降至5.6mmol/L。

按照这次调查的结果，我国每两个成年人中就有一个处于糖尿病前期，人数将近5亿，这个人群也是需要重点关注的。因此，我们在广泛开展面向大众的健康教育与健康促进行动的同时，不仅要重视糖尿病患者的早期诊治，更应关注最可能发展为糖尿病的高危人群，即糖尿病前期人群，重点实施预防控制策略。我们要从整个人群层面积极推进生活方式干预，减少糖尿病发生发展的危险因素，如限制高热量、高脂肪以及高盐饮食，多吃新鲜水果和蔬菜，多吃含膳食纤维和不饱和脂肪酸的食物，减少碳酸饮料摄入，积极控制体重；尽早戒烟，适当增加体力活动；对于40岁以上、超重或肥胖、常年不良生活方式或具有糖尿病或心血管疾病家族史的高危人群，必须定期检测血糖，及早发现糖尿病。

总之，我们需要努力创造一个促进健康的环境，提高公众的疾病早期预防意识，鼓励自我管理，加强公共卫生服务，才能切实有效地做到糖尿病的早预防早治疗。

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是否可使用HbA1c诊断糖尿病？

HbA1c是血液红细胞中的血红蛋白与葡萄糖结合的产物，可以反映2～3个月内平均血浆葡萄糖浓度，因此被长期用作评估糖尿病患者血糖控制的指标。随着HbA1c检测标准化的不断完善，2009年国际专家委员会推荐采用HbA1c≥6.5%诊断糖尿病。2010年，ADA正式确定将HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的标准之一。2011年，WHO发布应用HbA1c诊断糖尿病冶的咨询报告，正式推荐使用HbA1c≥6.5%诊断糖尿病。大量研究表明，HbA1c≥6.5%与糖尿病各种并发症的发生发展存在密切关联。因此，在空腹血糖和OGTT 2h血糖的基础上，进一步使用HbA1c≥6.5%诊断糖尿病，会有助于早期发现更多的糖尿病患者，可及早进行干预。但是，考虑到HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求，中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》仍未推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病，不过指南指出，对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%～6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.004