2013年版中国2型糖尿病防治指南选登(中)

中华医学会糖尿病学分会

专家共识

2013年版中国2型糖尿病防治指南选登(中)

中华医学会糖尿病学分会

2型糖尿病的减重手术治疗

肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关。尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标，但在有些患者中，这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有些降糖药物（如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素）会增加体重。

临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”。此外，非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减重手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，IDF也发表立场声明，正式承认减重手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就减重手术治疗2型糖尿病达成共识，认可减重手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理实施减重手术的2型糖尿病患者。

减重手术的适应证

年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病（HbA1c＞7.0%）并符合以下条件的2型糖尿病患者，可考虑减重手术治疗。

1.可选适应证：BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病，可行胃肠减重手术。

2.慎选适应证：BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术。

3.暂不推荐：BMI25～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性＞90cm，女性＞85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组分：高甘油三酯、低HDL-C、高血压。手术应在患者知情同意情况下，严格按研究方案进行。手术的性质应被视为纯粹的临床研究，且事先应有医学伦理委员会批准；目前证据不足，暂不推荐为临床常规治疗方法。

减重手术的禁忌证

1. 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。

2. 明确诊断为1型糖尿病的患者。

3. 胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。

4. 外科手术禁忌者。

5. BMI＜25kg/m2。

6. 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。

减重手术的疗效判定

术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，可视为2型糖尿病已缓解。

减重手术方式与选择

通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有如下4种。

1. 腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：需要切除约80%的胃，留下“袖管”样的长管状胃通道，限制食物摄取，去除胃部抗肠促胰素物质，2年内减重60%～70%，2型糖尿病的缓解率为70%。该手术不改变人体消化道结构，不产生营养物质缺乏，手术操作相对简单，术后并发症较少，并发症及再次手术率是所有减重手术中最低的。目前认为，此手术是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式。袖状胃切除术后，还可根据效果转化为2期胃旁路术。

2. 胃旁路术（RYGB）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。操作较为复杂，创伤大，并发症发生率高，术后需要营养物质监测与补充。在中国，胃部疾病尤其是胃癌高危人群较多，胃旁路术后无法行胃镜检查，对残胃癌的诊断不利。故用于2型糖尿病病程相对较长、需要减重更多的患者。

3. 腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部，形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。此种术式再手术率和复发率较高，目前应用逐渐减少。

4. 胆胰旁路术（BPD）：虽然减重效果好，2型糖尿病缓解率可达95%，但手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，容易出现维生素、微量元素等营养物质，特别是蛋白质缺乏。术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，并予以补充。对于BMI≥50kg/m2的严重肥胖伴2型糖尿病患者可以考虑选择此种术式。

减重手术的风险

手术治疗肥胖伴2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险，该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。多项荟萃分析显示，RYGB术后30d死亡率为0.3%～0.5%，90d死亡率为0.35%。LAGB的死亡率为0.1%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度，以保证手术的有效性和安全性。我国应进行手术治疗与药物治疗的随机对照研究，特别是以并发症为终点的前瞻性研究。我们尚不清楚代谢好转是否能转化为糖尿病的重要大血管和微血管并发症的减少，多达50%的减重手术最初糖尿病缓解，而后报告复发，这种暂时缓解的时间分界点尚不明确。

减重手术的管理

减重手术的管理应由内分泌科和外科医师合作完成。

1. 术前筛选及评估：由具有内分泌专业知识的内科医师对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选，并对具有减重手术适应证的患者进行术前评估。术前准备评估六要素如下。（1）明确诊断与评估：肥胖病因、体重与BMI、减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手术风险大的人群、内分泌实验检测（包括促甲状腺激素测定、PCOS患者检查睾酮、皮质醇等）。（2）常规实验室检查：糖代谢（空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、C肽）、血脂、肝肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估（铁、维生素B12、叶酸、维生素D3等）。（3）心肺功能评估：睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24h动态心电图和动态血压测定、超声心动图、胸片等。（4）消化系统评估：检测幽门螺杆菌、肝胆B超检查有无胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。（5）神经及精神系统评估：食欲与行为、精神疾患（抑郁症等）。（6）术前努力减重，积极控制血糖，戒烟、手术前后怀孕指导（针对育龄女性）、手术费用知情指导等。

2.减重手术治疗：2型糖尿病患者的手术治疗因患者的特殊情况，治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与，所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应为中级及中级以上职称、长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则的基础上，经系统指导、培训后方可施行手术。

3.术后管理：（1）限制总热量，采用渐进式的阶段饮食，清流质约1周、流质约1个月，软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约半小时；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、呕吐；循序渐进，达到每日建议的总热量。（2）术后饮食禁忌。避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时喝汤和喝水，可在两餐之间或餐后45min再摄入汤水；避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。（3）保证蛋白质的摄入，每天至少60～120g蛋白，尤其应摄入优质蛋白，如鱼、鸡、猪、羊、牛等肉类，豆腐、豆花、牛奶（低脂或脱脂）、鸡蛋等。（4）补足水分，每日饮水1,500～2,000ml。（5）补充维生素B1、维生素D、维生素B12、纤维素、叶酸、铁剂、钙等。（6）术后坚持运动，提高减肥疗效，改善健康相关的生活质量。每天至少运动30min。

4.术后随访：术后需要熟悉本领域的减重手术医师、内科医师及营养师团队对患者进行终身随访。饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环，其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持减重的改善，同时又能补充必需的营养，避免患者不适和减少手术副作用发生的风险。

糖尿病的慢性并发症

糖尿病肾病

糖尿病患者中有20%～40%发生糖尿病肾病，是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关。因此，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，均应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。

筛查 2型糖尿病患者在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变的筛查。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性肾病，但是会遗漏微量白蛋白尿。所有成年糖尿病患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年检测血肌酐。血肌酐用来估算肾小球滤过率（eGFR）和评价慢性肾脏病的分期情况。

诊断 糖尿病肾病的诊断：1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。Ⅰ期：肾小球高滤过，肾脏体积增大。Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/mmol），病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽。Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR为2.5～30.0mg/mmol（男），3.5～30.0mg/mmol（女），病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR＞30.0mg/mmol，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化。Ⅴ期：肾衰竭期。糖尿病肾病为慢性肾脏病变的一种重要类型，对糖尿病肾病应计算eGFR，采用肾脏病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault (C-G)公式进行估算。

诊断时要排除非糖尿病性肾病，以下情况应考虑非糖尿病肾病：糖尿病病程较短、单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿、短期内肾功能迅速恶化、不伴视网膜病变、突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常、显著肾小管功能减退、合并明显的异常管型。鉴别困难时可通过肾穿刺病理检查进行鉴别。

检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定晨尿或随机尿中ACR，如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿。24h内运动、感染、心力衰竭、显著高血糖及显著高血压均可使尿白蛋白排泄升高。当肾脏功能减退时，慢性肾脏病分期便于指导临床用药。伴有慢性肾脏病的糖尿病患者应用口服药物治疗时，均应注意其肾脏安全性。绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于慢性肾脏病1～2期的患者是安全的（表8）。

治疗 1.改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。2.低蛋白饮食：临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8gkg-1d-1；在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6～0.8gkg-1d-1，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0.6gkg-1d-1，应适当补充复方α-酮酸制剂。3.控制血糖：肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。4.控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物。5.纠正血脂紊乱：见血脂异常章节。6.控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB类药物），能减少尿白蛋白。因该类药物可能导致短期肾小球滤过率下降，在开始使用这些药物的1～2周内应检测血肌酐和钾浓度。不推荐血肌酐＞265.2μmol/ L(3mg/dl)的肾病患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂。7.透析治疗和移植：当eGFR低于60ml/ (min1.73m2)时，评估并治疗潜在的慢性肾脏病并发症。对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗时，应该尽早开始。一般肾小球滤过率降至15～20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L（5mg/dl）时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。

糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，在20～74岁成人新发失明病例中，糖尿病视网膜病变是最常见的病因。糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱，其他相关危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。

筛查 非增殖性糖尿病视网膜病变和黄斑水肿的患者可能无明显临床症状，因此，从预防性治疗的角度来说，定期做眼底检查尤为重要。在诊断前常已经存在一段时间的糖尿病了，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。

随访频率：无糖尿病视网膜病变患者推荐1～2年行一次检查；轻度病变患者每年1次，重度病变患者每3～6个月1次；妊娠妇女需增加检查频率。临床随访期间，主要观察指标包括全身指标和眼部指标，全身指标有糖尿病病程、血糖、HbA1c、血脂、血压、体重、尿蛋白及用药史等；眼部指标有视力、眼压、房角、眼底（观察：微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）等。

诊断 1.糖尿病视网膜病变依据散瞳后检眼镜可观察的指标来分级，糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准如表9。2.糖尿病黄斑水肿的分级标准见表10。

治疗 良好的控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。1.突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR），或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的糖尿病患者，应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医生。2.激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR患者失明的风险。3.抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者。4.视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加视网膜出血的风险。5.非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求。

糖尿病神经病变

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者为常见。由于缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率有较大差异，在10%～96%。糖尿病病程在10年以上，常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制不佳等相关。

糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损伤。糖尿病周围神经病变(DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征，如糖尿病远端对称性多发性神经病变(DSPN)是具有代表性的糖尿病神经病变。无症状的糖尿病神经病变，依靠体征筛查或神经电生理检查方可诊断。

DPN分型 DPN可根据受损的部位及临床表现进行分型，常用的分型如下。1.远端对称性多发性神经病变：是DPN最常见类型。2.近端运动神经病变：一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。是肌肉最常受到累及的类型。3.局灶性单神经病变(或称为单神经病变)：可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以动眼神经最常见，其次为面神经、外展神经、三叉神经及听神经。4.非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。5.多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。6.自主神经病变：糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。

DPN诊断 1.糖尿病远端对称性多发性神经病变：（1）诊断标准：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DPN的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN。（2）排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。（3）糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。（4）诊断分层：确诊：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能异常；临床诊断：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性；疑似：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性；亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能异常。

2.糖尿病性自主神经病变：（1）心血管自主神经病变：表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、Valsalva试验、握拳试验（持续握拳3min后测血压）、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。（2）消化系统自主神经病变：表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等。检查项目可选用胃电图、食管测压、胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）及直肠局部末梢神经病变的电生理检查，有助于诊断。（3）泌尿生殖系统自主神经病变：临床出现排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等。超声检查可判定膀胱容量、残余尿量，神经传导速度检查可以确定糖尿病尿道-神经功能。（4）其他自主神经病变：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。

管理和治疗 1．预防：（1）一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。（2）定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN；对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查。（3）加强足部护理：罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理的教育，以降低足部溃疡的发生。2．治疗：（1）对因治疗：①血糖控制：细胞内过多的葡萄糖会激活细胞内一个或多个代谢葡萄糖的通路，因此长期的高血糖导致包括DPN在内的糖尿病并发症的发生。积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施。开始越早,治疗效果越明显。②神经修复：DPN的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺、生长因子等。③抗氧化应激：氧化应激是机体在高糖、缺血缺氧等损伤因素的作用下，体内产生的高活性分子如活性氧过多或清除减少导致的组织损伤。通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如硫辛酸等。④改善微循环：周围神经血流减少是导致DPN发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善DPN的临床症状。常用药如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。⑤改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。⑥其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。（2）对症治疗：治疗痛性糖尿病神经病变的药物有：抗惊厥药(普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平)、抗忧郁药物（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等）、阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素等。

下肢血管病变

下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患者明显增加，而且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。

下肢动脉病变 下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化病变(LEAD)。LEAD的患病率随年龄的增长而增加，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生LEAD的危险性增加2倍。因调查方法和调查对象的不同，LEAD的患病率报告不一。在我国根据ABI检查，50岁以上患者中LEAD的患病率高达6.9%～23.8%。

由于LEAD与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，如内皮功能的损害、氧化应激等，因此临床上这几种病变常同时存在，故LEAD对冠状动脉疾病和脑血管疾病有提示价值。LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者的心血管事件发生风险明显增加，病死率更高。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。ABI越低，预后越差，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差。

LEAD患者中只有10%～20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状，在50岁以上的人群中对LEAD的知晓率只有16.6%～33.9%，远低于冠心病和卒中。由于对LEAD的认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者，并直接影响其预防性治疗，例如，使用抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类、ACEI或ARB类药物的百分比分别为59.3%、20.3%、24.1%和41.3%。即使在“知晓”LEAD的患者中，仅有53%的患者接受抗血小板治疗。因此对于LEAD，目前存在着低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率和高病死率的状况，在很大程度上，LEAD处于一个灰区的危险状态。

1.糖尿病性LEAD的筛查

对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查路径见图3。

2.糖尿病性LEAD的诊断：（1）如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；（2）运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%～20%，应该诊断LEAD；（3）如果患者静息ABI＜0.40或踝动脉压＜50mmHg或趾动脉压＜30mmHg，应该诊断严重肢体缺血。LEAD一旦诊断，临床上应对其进行Fontaine分期，见表11。

3.糖尿病性LEAD的治疗：（1）LEAD的治疗目的包括预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。因此，糖尿病性LEAD的规范化治疗包括三个部分：即一级预防——防止或延缓LEAD的发生；二级预防——缓解症状，延缓LEAD的进展；三级预防——血运重建，降低截肢和心血管事件发生。（2）糖尿病性LEAD的一级预防：严格控制导致糖尿病患者LEAD发生的危险因素，即纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂等。血糖控制目标为餐前血糖4.4～7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，HbA1c＜7%；血压控制目标为＜140/80mmHg；血脂控制目标为LDL-C＜2.1mmol/L。这样有助于防止或延缓LEAD的发生。年龄50岁以上的糖尿病患者，尤其是合并多种心血管危险因素者，如无药物禁忌证，都应该口服阿司匹林以预防心血管事件。对于阿司匹林过敏者或合并有溃疡者，可服用氯吡格雷。具体措施如下：控制高血糖（参阅高血糖章节）、控制高血压（参阅高血压章节）、改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）、阿司匹林治疗（参阅抗血小板治疗章节）。（3）糖尿病性LEAD的二级预防：在一级预防的基础上，对于有症状的LEAD患者，建议应用小剂量阿司匹林，阿司匹林的剂量建议为75～100mg/d；同时，指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3～6个月，以及给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、降压药物及抗凝药物治疗(图4)。对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使用血管扩张药物。目前所用的血管扩张药主要有脂微球包裹前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可碱等。（4）糖尿病性LEAD的三级预防：针对慢性严重肢体缺血患者，即临床上表现为静息痛或缺血性溃疡，Fontaine分期在3期以上者，应该进行三级预防。其最终目的是减轻缺血引起的疼痛、促进溃疡愈合、避免因肢体坏死而导致的截肢、提高生活质量。在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可明显降低截肢率，改善生活质量。外科手术治疗包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术等。血管腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前LEAD的首选治疗方法。特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的LEAD患者。腔内治疗的方法有多种，从传统的经皮球囊扩张术（PTA）、支架植入，到经皮内膜旋切，以及针对足部小血管病变的Pedal-Plantar Loop技术等。目前认为药物涂层球囊和支架的应用可显著提高远期通畅率，但存在对比剂相关性肾病发生风险，尤其是有潜在或存在肾功能不全患者，发生率较高且预后较差。如果患者不符合血运重建手术的指征，病灶和疼痛稳定时，可考虑药物保守治疗；当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，则考虑行截肢手术。LEAD三级预防的治疗流程见图5。LEAD的三级预防要求临床上做到多学科协作，即首先由糖尿病专科医师评估患者全身状况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生；同时评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗条件，血管外科和血管腔内介入治疗医师一起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管事件的抢救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整。只有这样，才有最大可能改善糖尿病性LEAD患者的血运重建，减少截肢和死亡。

糖尿病足病

糖尿病足病是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍。近年的调查显示，我国三甲医院非创伤性截肢患者中约有三分之一为糖尿病所致。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。我国17家三甲医院调查显示，2007至2008年住院慢性溃疡患者中，糖尿病患者占到33%，而2006年调查时仅为4.9%。预防和治疗足溃疡可明显降低截肢率。糖尿病足病的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用可导致组织的溃疡和坏疽。

神经病变可有多种表现，但与足病发生有关的最重要的神经病变是感觉减退或缺失的末梢神经病。由于感觉缺乏，使得糖尿病患者失去了足的自我保护作用，容易受到损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路可以促使或加重足病的发生发展。

周围动脉病变是造成足病的另外一个重要因素。有严重周围动脉病变的患者可出现间歇性跛行的典型症状。但大多数合并严重周围动脉病变的患者可无此症状而发生足溃疡，或在缺乏感觉的足受到损伤以后，缺血性病变加重了足病变。对于有严重的周围动脉病变的患者，在采取措施改善周围供血之前，足溃疡难以好转。

糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。

在所有的糖尿病慢性并发症中，糖尿病足病是相对容易识别、预防比较有效的并发症。尽早识别糖尿病足病高危因素并采取积极对策，至少可使一半以上的糖尿病足病引起的截肢得到避免。

糖尿病足病的危险因素 1．病史：以往有过足溃疡或截肢；独居的生活状态；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走、视力差、弯腰困难、老年、合并肾脏病变等。2．神经病变：有神经病变的症状，如下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间疼痛；周围感觉迟钝、严重减退甚至感觉缺失的患者更容易罹患足病。3．血管状态：间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动明显减弱或消失。4．皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤糜烂。5．骨/关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。6．鞋/袜：不合适的鞋袜。

糖尿病足病的筛查 可以通过以下检查来了解患者是否有周围神经病变而造成的感觉缺失：10g尼龙丝检查、128Hz音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射。下肢动脉病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则需要检查腘动脉、股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值（ABI≤0.9提示有明显的缺血；ABI＞1.3也属于异常，提示有动脉钙化）。必要时可进行经皮氧分压（TcPO2）、血管超声、血管造影或CT、磁共振血管造影检查。

糖尿病足病的预防 糖尿病足病治疗困难，但预防有效。应对所有的糖尿病患者足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的，可进行一般的糖尿病足病预防教育。

预防糖尿病足病的关键在于：（1）定期检查患者是否存在糖尿病足病的危险因素；（2）教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；（3）穿着合适的鞋袜；（4）去除和纠正容易引起溃疡的因素。

对于有足病危险因素的糖尿病患者，应由糖尿病足病专业人员进行教育与管理，尽可能地降低糖尿病足病发病危险。对这些患者及其家属给予下列教育：每天检查双足，特别是足趾间；有时需要有经验的他人来帮助检查足；定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间；洗脚时的水温要合适，低于37℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过紧的或有毛边的袜子或鞋；足部皮肤干燥可使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治。

不合适的鞋袜可引起足溃疡。让患者学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够的空间，透气良好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。

凡是合并严重周围神经病变的糖尿病患者，一旦出现足踝部畸形、浮肿和皮肤温度升高或溃疡者，都应该进行X片检查，以了解有否足畸形和夏科关节病。

糖尿病足溃疡的治疗 首先要鉴别溃疡的性质：神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或消失。

1．对于神经性溃疡，主要是制动减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。

2．对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻、中度缺血的患者可进行内科治疗。病变严重的患者可接受介入或血管外科成形手术。

3．对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织。只要患者局部供血良好，对于感染的溃疡，必须进行彻底清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗。病程长、转诊入院、已经接受过抗生素治疗的足溃疡往往是多种细菌合并感染，需要联合应用两种以上抗生素，兼顾革兰阴性和阳性菌的混合感染，必要时根据临床情况，加用抗厌氧菌感染的抗生素。严重感染的足溃疡抗生素治疗2～3周，合并骨髓炎的感染，抗生素治疗至少4周。

4．转诊或会诊：非糖尿病足病专业的医务人员，应掌握何种糖尿病足病需要及时转诊或会诊。一旦出现以下情况，应该及时转诊给糖尿病足病专科或请血管外科、骨科、创面外科等相关专科会诊：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊或多学科会诊有助于降低截肢率和减少医疗费用。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.002