短期胰岛素强化治疗后如何简化治疗方案

锐海拾贝

短期胰岛素强化治疗后如何简化治疗方案

患者男性，60岁

主诉

多饮多尿、多食易饥、体重减轻6年，右足底破溃伴疼痛2周，烦渴多饮、乏力加重3天。

现病史

患者6年前出现多饮多尿、多食易饥，4个月体重减轻5kg，于当地医院就诊，被诊断为2型糖尿病，给予生活方式干预和口服降糖药治疗。患者曾先后服用二甲双胍、格列本脲、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖等药物，1年前开始胰岛素联合口服药治疗，用药方案为甘精胰岛素20U睡前注射，二甲双胍500mg Tid，阿卡波糖50mg Tid，空腹血糖控制在6.0～7.0mmo/L，餐后2小时血糖控制在9.0～11.0mmol/L。2周前患者发现右足掌跖部有伤口，自行处理伤口未就医，伤口一直未愈，疼痛感明显。近3天患者自觉烦渴多饮、乏力症状加重，来院就诊。门诊查血糖21.6mmol/L，尿酮“＋＋＋”，以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。

既往史

否认其他重大疾病病史。

家族史

母亲和叔叔患有2型糖尿病。

个人史

无烟酒嗜好，但平素肥胖，很少运动。

体格检查

血压130/84mmHg，身高166cm，体重76kg，体重指数27.6kg/m2，腰围108cm脉搏88次/分；；心、肺、腹、神经系统检查未见明显异常，右足掌跖部可见3×3cm创面，表面有黄色分泌物，周围皮肤红肿、皮温高，疼痛感明显，有压痛。

实验室检查

随机血糖21.6mmol/L；尿酮“＋＋＋”；血常规示WBC 13.4×109/L,NE 72.4%。

病例特点

*糖尿病病程较长，已采用基础胰岛素联合口服药治疗，但血糖控制一般，。

*足部伤口处置不当引发感染，应激性高血糖诱发糖尿病酮症酸中毒。

*患者无其他健康问题，预期寿命较长，应更好地控制血糖。

治疗经过

入院后完善相关检查，给予补液、抗感染、静脉胰岛素输注和足部清创，并监测血糖、尿酮和电解质，待尿酮转阴，血糖降至10.6mmol/L，由胰岛素静脉滴注转为基础-餐时胰岛素强化治疗—门冬胰岛素早8U午6U晚8U，地特胰岛素22U。两周后，足部伤口感染好转，胰岛素用量调整为门冬胰岛素早6U午4U晚4U，地特胰岛素18U，患者的血糖得到良好控制，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～10.0mmol/L。准予患者出院，出院时将胰岛素方案简化为门冬胰岛素30每日2次，早晚餐前各16U，嘱其坚持生活方式干预和自我护理，并自我监测血糖，每周复诊一次，根据自测血糖记录调整胰岛素用量。因患者午餐后血糖控制欠佳，出院后第二周开始在午餐前加用诺和龙1mg。三周后患者的全天血糖均得到理想控制（见表1），患者对当前方案非常满意。

治疗心得

因创伤处理不当导致感染，进而诱发糖尿病酮症酸中毒，这在临床上并不少见。该患者首先给予静脉输注胰岛素，而后转为基础-餐时胰岛素方案强化控糖，以利于感染的控制。出院时改为预混胰岛素每日两次方案主要是考虑老年患者每日注射四次胰岛素而且需要使用两种胰岛素制剂，不仅容易出错而且不利于长期坚持，简化为预混胰岛素每日两次，既有利于全天血糖的控制，又有利于提高治疗依从性。选择门冬胰岛素30的理由有三：1）控糖效果好，门冬胰岛素30可模拟胰岛素生理性分泌，不仅能够有效控制全天血糖，而且低血糖风险小；2）依从性好，餐前即刻注射，由于无需餐前等待，不仅更加方便，而且减少了出错的风险，对于午餐后血糖较高的患者，可以通过午餐前服用诺和龙或注射小剂量门冬胰岛素30来解决；3）方案调整灵活方便，门冬胰岛素30能够长期维持患者的血糖控制，根据病情需要可以转为每日3次的强化方案。

表1 出院后血糖监测情况及胰岛素剂量调整

问题

1）关于预混胰岛素的使用，以下表述正确的是：

A.预混胰岛素类似物可较预混人胰岛素更好地控制餐后血糖。

B.短期胰岛素强化治疗后可根据病情转为预混胰岛素每日两次，方便执行，提高长期治疗的依从性。

C.预混胰岛素不能用于胰岛素强化治疗

D.预混胰岛素可以根据病情选择每日1次、2次或3次方案

2）门冬胰岛素30每日2次方案具有哪些特点？

A.可兼顾空腹和餐后血糖的控制

B.能很好地模拟胰岛素生理性分泌，低血糖风险小

C.注射次数少，剂量调整简单

D.餐前即刻注射，如遗忘可餐后立即注射

答案提交截止日期为2014年10月15日。答案及获奖名单将刊登在2014年第10期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病临床》编辑部（收）。

2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。