定量运动护理对老年男性Ⅱ期下肢动脉硬化闭塞症疗效的影响

丛晓娜 矫红梅 唐赟 董晓盈 李桉 李思瑶

定量运动护理对老年男性Ⅱ期下肢动脉硬化闭塞症疗效的影响

丛晓娜 矫红梅 唐赟 董晓盈 李桉 李思瑶

目的 探讨定量运动护理对老年男性Ⅱ期下肢动脉闭塞症患者疗效。方法 采用回顾性、单中心、随机对照临床试验。选取2010年

1月～2012年6月间大连大学附属中山医院收治的下肢动脉硬化闭塞症（ASO）Ⅱ期男性患者40例为研究对象。将患者随机分为对照组和试验组，（n=20)。对照组采用常规药物治疗。试验组在常规药物治疗基础上，根据病情轻重、跛行严重程度等采用定量运动护理。试验组患者出院后，每周来院在护士监护下平坡步行机上作步行锻炼2次，分别于6、12个月后评估定量运动护理后无痛行走距离（PFWD）、最大行走距离(MWD)及下肢血流灌注量扫描，评估下肢缺血改善情况。结果 试验组的缺血表现均较对照组显著改善，甚至消失；试验组6月后PFWD和MWD较出院时分别提高了170.6%和205.3%，12月后则分别提高了288.6%和347.3%。下肢血流灌注量扫描，对照组与试验组比较[6月:(0.51±0.04)m/s VS (0.64±0.05)m/s，P＜0.05;12月：(0.49±0.04)m/s VS (0.76±0.06)m/s，P＜0.01]，且试验组17例患者可见彩色血流或星点状血流显示，考虑侧支循环形成，而对照组仅2例。结论 定量运动护理显著增加下肢动脉闭塞症Ⅱ期患者的下肢血流灌注量以及PFWD、MWD，临床效果显著。

下肢动脉硬化闭塞症；定量运动护理；PFWD；MWD

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)是指动脉内膜或中层发生的退行性变和增生过程的复杂的病理变化，导致动脉失去弹性，管壁增厚变硬，管腔狭窄缩小。下肢缺血的临床表现首先是间歇性跛行（IC），多出现在小腿腓肠肌部位。若不及时采取治疗措施，随着病情的发展，患者的无痛行走距离（PFWD）逐步缩短，进而发生静息痛，甚至因肢端坏疽截肢致残[1-2]。本试验针对老年男性下肢Ⅱ期ASO患者，采用定量运动的护理方法，发现其能够显著增加患者的下肢血流灌注量以及无痛行走距离（PFWD）、最大行走距离(MWD)，患肢缺血表现改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例全部选自2010年1月～2012年6月大连大学附属中山医院收治的下肢动脉硬化闭塞症（ASO）Ⅱ期老年男性患者40例，按入院先后随机分为对照组与试验组，各20例，年龄50～70岁，平均(62.5±6.7)岁。病程5～28个月，平均(15±6)个月。患者中间歇性跛行36例，静息痛28例，肢端缺血性溃疡6例，伴有高血14，糖尿病9例。两组性别、年龄，病程间差异均无统计学意义，资料具有可比性。

纳入标准：（1）下肢动脉硬化闭塞症（ASO）Ⅱ期诊断明确；(2)50～70岁男性患者。依据《周围血管疾病中西医诊疗学》中下肢动脉硬化闭塞症的诊断及临床分期标准确诊[3]。均有下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行等症状；体格检查有下肢皮肤温度低，足背动脉搏动减弱或消失；经下肢动脉多普勒超声检查证实有下肢动脉粥样斑块形成或闭塞。排除下肢皮肤溃疡、坏疽及肝、肾功能不全者、糖尿病酮症酸中毒患者。排除标准：若有未能控制的高血压、恶性病变、患肢严重缺血、糖尿病、近期做过下肢动脉重建手术、有深静脉血栓形成病史、全身严重器质性疾病、呼吸困难、心力衰竭、严重心率不齐、骨科疾病患者不收列。

1.2 方法 患者住院2周，作全身检查和相应的药物治疗。重点检查心、脑、呼吸系统功能，并对所发现的病变作积极治疗。培达等抗动脉硬化药物长期服用。密切观察患肢缺血症状改善的情况。出院前1周，安排患者在护士监护下作步行锻炼，使患者熟悉锻炼的过程，并根据个人的具体情况，调节在步行机上行走的速度和行程。通过利用示范标牌（照片，时间）、健康教育，实例讲解等方法让病人充分了解各自的运动量，做好步行锻炼前准备，掌握具体运动方法运动时间。

患者出院后，每周一、四各来科室复诊，在平坡步行机上作步行锻炼1次。在责任护士监督指导下，患者自行控制，运动时间每次约30～40min。包括准备运动5～10min；正式运动15～20min，在此期间可达到预计的心率；放松运动5～10min。运动强度为低强度耐力运动。心率控制在100～120 次/min。步行速度按个体具体情况，一般自0.8～1.0km/h开始，然后逐步加速，一般不超过3.0km/h。步行锻炼的全过程，都必须在护士的监护下进行，在其专门指导下，据此设计患者每一阶段训练量，并根据实际情况及时修改调整运动量。整个治疗过程为12个月。

1.3 观察指标 在疗程中期（6个月）和疗程结束（12个月）检查并记录不同组患者患肢缺血改善情况和运动指标，如无痛行走距离（PFWD）和最大行走距离（MWD），以及下肢血流灌注量，总结患肢血供改善情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件包对数据进行处理分析。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；正态计量资料采用“均数±标准差（±s）”表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经治疗12个月后，试验组18例行走功能均有显著改善，仅1例无效，1例效果不显著，而对照组，行走功能改善仅2例，多数无改善或无效。试验组中15例患足不觉发凉，对照组除1例下肢发凉略好转外，其他19例12月后无显著变化者8例，加重者11例。患者出院时，PFWD对照组（165±35）m，试验组（167±38）m；出院后 6个月，对照组（164±33）m，试验组（285±56）m；出院后 12个月，对照组（160±37）m，试验组（482±86）m。患者出院时，NWD对照组（229±45）m，试验组（226±41）m；出院后 6个月，对照组（218±40）m，试验组（464±59）m；12 个月后对照组（199±35）m，试验组（785±138）m。试验组定量运动护理 6月后PFWD和MWD较出院时分别提高了170.6%和205.3%，12月后则分别提高了288.6%和347.3%（见表1）。

表1 两组出院时和出院后PFWD 和NWD的比较

选择双下肢4个各具代表性的区域进行下肢血流灌注量扫描，对照组定量运动护理6个月后（0.51±0.04）m/s，12个月为（0.49±0.04）m/s,试验组 6 个月增至（0.64±0.05）m/s，12 月增至（0.76±0.06）m/s，且同期两组差异具有统计学意义（6月P＜0.05，12月P＜0.01）。且在定量运动护理12月后，试验组中17例患者可见彩色血流或星点状血流显示，考虑侧支循环形成，而对照组仅2例，多数趋于恶化（见表2）。

表2 两组下肢血流灌注量和侧支形成

3 讨论

随着社会人口老龄化和饮食结构的调整,ASO发病率逐年上升,特别是在老年人中的发病率、死亡率、截肢率均居周围血管疾病的首位，年龄在50～70岁之间的人群，ASO的患病率高达10%～25%。ASO多由动脉粥样硬化和血栓闭塞性脉管炎引起，间歇性跛行(intermittent claudication，IC)是此病的主要症状，发展到后期有静息痛和肢体末端感染破溃。随着病情的进展继而出现静息痛和肢端坏疽等严重的症状。重者需截肢而致残，甚至危及生命。其治疗方法包括非手术治疗、外科手术治疗、中西医结合治疗、基因治疗及干细胞移植等[4-7]。但是在此期间，老年人的截肢率并没有下降，手术等治疗远期效果不理想。因此在不断开展手术治疗的同时，一些学者们通过临床实践认为，保守治疗特别是运动疗法，对间歇性跛行的患者也有显著的疗效。1898年，Erb首先提出采用体育运动锻炼的方法治疗下肢缺血症状。近来,Ernst E[8-10]等都分别指出，通过正规的行走锻炼，可使间歇性跛行患者的行走距离增加1倍以上，运动训练(exercise training，ET)可以改善患者缺血下肢血供，增加无痛行走距离(pain-free walkingdistance,PFWD)和最大行走距离(maximal walking distance,MWD)，改善生存质量。1999 年，Remijnse-Tamefius等[11]指出，凡无绝对手术适应证的IC患者，都可通过步行锻炼，达到改善或消除缺血症状的临床表现，增加步行距离的目的。短期的ET就能提高IC患者的运动能力，通过正规的行走锻炼，可使间歇性跋行患者的行走距离增加1倍以上，步行锻炼应在医务专职人员有计划的监护进行，已经得到康复中心的广泛应用。目前ET已成为治疗IC患者的热点，被认为是当前保守治疗的金标准。

本研究表明，在护士的指导下，根据患者不同的身体状况，具体“定制”个体化的运动量，可以显著改善下肢动脉硬化闭塞症Ⅱ期老年患者的症状，显著增加定量运动后下肢的血流灌注以及PFWD和MWD，同时能够促进下肢侧支循环形成。研究还显示，定量运动护理12个月效果显著优于6个月，提示随着定量运动护理的效果与其施行时间的长短也可能有密切的关系。有研究表明，运动通过剪切应力提高、VEGF-R的信号表达，诱导内皮细胞的增殖和分化，促进侧支动脉形成和毛细血管的新生发展，运动还促进血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的生长，有效地提高外周血VEGF水平[10-12]。VEGF是一种高度特异的血管内皮细胞有丝分裂原，能促进内皮细胞分裂、增殖、迁移、趋化；能通过促进单核巨噬细胞迁移，进而分泌多种血管生长因子，间接促进血管新生。这与我们发现定量运动疗法12月后侧支循环形成结果一致。

在ASOⅡ期老年男性患者中施行定量运动护理的优点在于：(1)根据老年患者自身的具体情况，量力而行；(2)在血管外科专业护士的指导下，保证定量运动护理工作的准确执行和实施；(3)能够在治疗过程中，不断根据患者下肢情况变化，随时调整运动量，循序渐进，从而在改善患者下肢血流灌注，增加无痛行走距离和最大行走距离方面具有显著的优势。

综上所述，定量运动护理能显著增加下肢动脉闭塞症Ⅱ期患者的下肢血流灌注量以及PFWD、MWD，临床效果显著。

[1] Arai T.Long-term effects of beraprost sodium on arteriosclerosis obliterans:a single-center retrospective study of Japanese patients[J].Adv Ther,2013,30(5):528-540.

[2] Shi JB,Sun QH,Nie JD,et al.Analysis of clinical state for arteriosclerosis obliterans in lower extremity of diabetic patients on peritoneal dialysis[J]．Beijing Da Xue Xue Bao. 2013,45(1):109-113．

[3] 陈柏楠,侯玉芬,周涛.周围血管疾病中西医诊疗学[M].北京：中国中医药出版社，1999,270-271.

[4] 李欣,顾仿亚,刘小英.顺行穿刺球囊扩张术治疗60例下肢动脉硬化闭塞症的护理[J]．中华护理杂志,2007,42(8):699-700.

[5] Berney S,Haines K,Skinner EH,et al.Safety and feasibility of an exercise prescription approach to rehabilitation across the continuum of care for survivors of critical illness[J].Phys Ther,2012,92(12):1524-1535.

[6] 曹蕾,葛幼文,蔡颖,等.杂交手术治疗TASC D型下肢动脉硬化闭塞症的围手术期护理[J].护士进修杂志,2012,27(1):51-52.

[7] Shaheen MA,Akhtar AJ.Organ failure associated with acute pancreatitis in African-American and Hispanic patients[J].J Nat Med Assoc,2007,99(10):1402-1406.

[8] Ernst E.Peripheral vascular disease.Benefits of exercise[J].Sports Med,1991,12(3):149-151.

[9] Bollinger A,Eckert J,Rüttimann B,et al.The "galloping" history of intermittent claudication[J].Vasa,2000,29(4):295-299.

[10] Martin J,Faure P,Ernst R.The power law distribution for walking-time intervals correlates with the ellipsoid-body in Drosophila[J].J Neurogen et,2001,15(3-4):205-219.

[11] Remijnse-Tamerius HC,Duprez D,De Buyzere M,et al.Why is training effective in the treatment of patients with intermittent claudication[J].Int Angiol,1999,18(2):103-112.

[12] 陆彩凤,王维群,李道鸿,等.一次力竭性离心运动对大鼠骨骼肌VEGF表达、血管增生和形态学结构的影响[J].中国运动医学杂志,2008,27(1):36-39.

Objective To explore the quantitative exercise care in elderly men Ⅱ of efficacy in patients with peripheral arterial occlusive disease. Method A retrospective, single-center, randomized, controlled clinical trials.Select 40 male adult patients with arteriosclerosis obliterans(ASO)Ⅱadmitted in Zhongshan Hospital of Dalian University of Vascular Surgery from January 1, 2010 to June 2012.The patients were randomly divided into control and experimental groups, each of 20 cases. The control group in the conventional medical therapy. Experimental group on the basis of conventional drug therapy, According to the severity, severity of lameness to the use of quantitative exercise care. Experimental group patients after discharge gone to the hospital under the supervision of nurses walking machine for fl at slope walking exercise 2 times weekly. To assess the quantitative exercise care after painless walking distance (PWD), maximum walking distance (MWD) and lower limb perfusion scan,To assess improvements in lower limb ischemiaAfter 6 and 12 months respectively. Results Ischemia in the experimental group signifi cantly improved performance than in the control group , or even disappear about Quantitative exercise care in 6,12 month.PWD and MWD in the experimental group than the discharge was increased by 170.6% and 205.3% in a quantitative exercise care after June.After 12 months, respectively, increased 288.6% and 347.3%.Compared control group with experimental group, the lower limb perfusion scan [June:(0.51± 0.04)m/s VS (0.64±0.05)m/s,P＜0.05; 12 months: (0.49±0.04)m/s VS (0.76±0.06)m/s, P＜0.01], and 17 patients in the test group showed visible color fl ow or star point-like blood fl ow concerned with the formation of collateral circulation,while only two cases in the control group. Conclusion Quantitative exercise care that signifi cantly increased limb perfusion and PWD, MWD of lower extremity arterial occlusive disease Ⅱ patients have signifi cant clinical effect.

Arterial occlusive disease of low extremity; Quantitative exercise care; PFWD; MWD

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.078

大连市卫生局科研立项项目

大连 116001 大连大学附属中山医院普外一科 （丛晓娜 矫红梅 唐赟 董晓盈 李桉） 贵州 563003 遵义医学院（李思瑶）

丛晓娜 E-mail：cxn0363@163.com