三种全麻方式用于小儿人工电子耳蜗植入术的效果比较

于飞 陈序

三种全麻方式用于小儿人工电子耳蜗植入术的效果比较

于飞 陈序

目的 比较七氟烷吸入麻醉、丙泊酚瑞芬太尼全凭静脉麻醉及其静吸复合麻醉三种全麻方式用于小儿人工电子耳蜗植入术的诱导、维持和苏醒的效果，皆在寻找合理的用于人工电子耳蜗植入术的麻醉方法。方法 拟行择期人工电子耳蜗植入术的ASA I级住院患儿120例,随机分为S组、F组和PR组(n=40)。S组患儿使用七氟烷吸入诱导及维持;F组采用丙泊酚、瑞芬太尼联合七氟烷静吸复合麻醉；PR组使用丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉。记录3组患儿的诱导时间、气管插管时间、拔除气管导管的时间、睁眼及意识恢复时间,苏醒后不良反应。结果 （1）F组及PR组心率在T2下降明显，与S组组间比较差异有统计学意义。F组MAP在T3下降明显，与S组组间比较差异有统计学意义。在各组内，F组HR及MAP在T2，T4与基础值T0两两比较明显降低，差异有统计学意义。（2）3组在气管插管时间、拔管时间、睁眼和意识恢复时间上差异无统计学意义。S组苏醒期躁动5例(12.5%)，呕吐3例（7.5%）。3组均无呼吸抑制，喉痉挛发生。结论 3种全麻方式用于小儿人工电子耳蜗植入术均安全可行，复苏、拔管较快。七氟烷吸入麻醉组患儿术后躁动等相关并发症较易出现。全凭静脉及静吸复合麻醉无明显不良反应，在术后苏醒质量方面存在优势。相比之下，静吸复合麻醉能提供更稳定的术中血流动力学状态，有效控制麻醉深度，镇痛效果佳，减少用药量，能较好的满足显微手术术中和术后的要求。

全身麻醉;七氟烷；丙泊酚；瑞芬太尼；人工电子耳蜗植入术

人工电子耳蜗植入手术是用于重度感音性神经性耳聋患儿恢复听力的唯一途径，近年来国内此类手术随着广泛开展，手术数量也越来越多，然而有关手术的麻醉处理尚无统一的方法，广西医科大学第一附属医院于2012年6月～2013年5月开展了对符合救助条件的听障儿童在全麻下的人工电子耳蜗植入术，现将3种全麻方式用于该手术的麻醉效果比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月～2013年5月收入院的120例均为拟行人工电子耳蜗植入术的患儿,ASA分级I级，术前检查排除心、肺疾病，近期内无呼吸道感染，肝肾功能不良者后入组，男62例,女58例；年龄1～6岁；按数字表法随机分为七氟烷吸入麻醉(S)组、丙泊酚瑞芬太尼联合七氟烷静吸复合麻醉(F)组和丙泊酚瑞芬太尼全凭静脉麻醉(PR)组。3组患儿的一般情况组间比较差异均无统计学意义（见表1）。

表1 3组患儿一般情况的比较

1.2 麻醉方法 3组术前8h禁食、3h禁水，术前30min肌肉注射硫酸阿托品0.015mg/kg，苯巴比妥钠2mg/kg。患儿在家属陪同下入手术室，予氯胺酮4mg/kg肌注行基础麻醉。待患儿安静后开放下肢外周静脉通道。

S组麻醉诱导先将七氟烷调至最大吸入浓度8.0%，氧流量5L/min，在封闭回路中预冲5min，采用面罩吸入七氟烷,1min后静脉推注维库溴铵0.1mg/kg,芬太尼2μg/kg，在HP Gas-Monitor监测仪监测下使呼气末七氟烷浓度达7.0%时行气管内插管后，行容量控制机械通气。吸入2%～4%七氟烷维持麻醉。

F组静脉注射丙泊酚3mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg后，缓慢推注维库溴铵0.1mg/kg后气管内插管行容量控制机械通气。使用丙泊酚 8mg/（kg·h）,瑞芬太尼 0.05 μg/(kg·min)，复合1%～2%七氟烷吸入维持麻醉。

PR组静脉注射丙泊酚3mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg后,予维库溴铵0.1mg/kg后气管内插管行容量控制机械通气。使用丙泊酚 8mg/（kg·h）复合瑞芬太尼 0.05 μg/(kg·min)全凭静脉维持麻醉。术中根据血压和心率调节七氟烷的吸入浓度及丙泊酚瑞芬太尼的剂量，将平均动脉压（MAP）控制在50～70mmHg之间。手术开始后三组均未予肌松药。手术结束前5min停用所有麻醉药，常规给予地塞米松0.5mg/kg后,送往复苏室。

1.3 观察指标

1.3.1 呼吸循环指标检测 常规监测BP、ECG，SpO2和呼气末二氧化碳分压。吸入麻醉患儿在HP Gas-Monitor监测仪下监测呼出气体浓度。记录入室后麻醉前患儿心率（HR），平均动脉压（MBP）作为基础（T0），并分别记录诱导期（T1）、插管即刻(T2)、切皮(T3)、手术开始 60min（T4）、停药（T5）、拔管后即刻（T6）出室时（T7）时各时间点的HR、MAP。

1.3.2 麻醉效果监测 记录所有患儿诱导时间(使用麻醉药物使患儿进入安静睡眠状态)、气管插管时间（诱导到气管插管即刻）、拔除气管插管时间（从停药到拔出气管导管时间）、睁眼及意识恢复时间（从停药到睁眼哭喊挣扎的时间）。

观察记录有无恶心、呕吐、躁动、喉痉挛、支气管痉挛等并发症，观察术中血流动力学变化及术野出血情况。

1.3.3 术野清晰度的监测 由同一术者根据术野质量评分标准分级：1级为术野轻微出血,不需要抽吸；2级为术野轻微出血,偶尔吸引,不妨碍术野；3级为术野轻微出血,需经常吸引,停止吸引后几秒钟又出血,妨碍术野；4级为术野中度出血,需经常吸引,停止吸引后则妨碍术野；5级为术野严重出血,需持续吸引,出血持续妨碍术野。

1.4 统计学方法 所得数据用SPSS16.0软件处理，正态计量资料比较采用“均数±标准差（±s）”表示，采用重复测量资料的方差分析和单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标变化比较 3组患儿心率及平均动脉压组间和各时间点无交互效应。F组及PR组心率在T2下降明显，与S组组间比较差异有统计学意义。F组MAP在T3下降明显，与S组组间比较差异有统计学意义。在各组内，F组HR及MAP在T2，T4与基础值T0两两比较明显降低，差异有统计学意义。3组HR及MAP在停药后有所升高，但最高值与基础值比较，差异无统计学意义（见表2）。

表2 血流动力学指标变化

2.2 诱导、插管、拔管及意识恢复时间比较 三组患儿诱导时间比较显示，F组、PR组明显短于S组,差异有统计学意义。插管、拔管时间及意识恢复时间等差异比较无统计学意义（见表3）。

表3 麻醉期间各指标变化

2.3 苏醒期不良反应监测指标 S组苏醒期躁动5例(12.5%)，呕吐3例（7.5%），发生率明显高于其他两组（见表4）。

表4 三组麻醉效果监测指标的比较[n（%）]

2.4 3组手术术野质量 差异无统计学意义（见表5）。

表5 手术术野质量分级

3 讨论

人工电子耳蜗植入术是近年迅速发展起来的一项聋人康复技术，一般认为植入年龄越小，手术后的语言训练效果越好，故提示尽早手术，但年龄太小时全身发育尚未成熟，尤其是神经系统功能尚不稳定，对手术及麻醉的耐受性差，手术危险性较大，所以一般认为应等到12个月以上才能施行手术[1]。因此本文探讨不同麻醉药物及方法对小儿患儿血流动力学和苏醒质量的影响，对寻找更适合该手术的全麻方法具有积极临床意义。

七氟烷吸入诱导速度与用药方式有关。我们采用递减浓度法[2],诱导速度与Yamaguchi SH等[3]的研究结果类似。七氟烷的特点是迅速达到“深度”麻醉，可避免兴奋、流涎、咳嗽、体动，一般1min意识消失，有报道潮气量法需时(84±24)s，本组结果与其相近[4]。PR组及F组诱导期虽然比S组短，但是注射痛与胸壁强直的发生率较高，需缓慢给药，尤其注意患儿的给氧。因此对于恐惧、无法迅速建立静脉通道和哭闹不合作的年幼患儿来说，七氟烷吸入诱导尤为适用[5]。3组患儿均气管插管顺利，无咳嗽，凭气，喉痉挛等不良反应。

3组患儿在手术开始后心率较诱导期均有不同程度的增快,原因考虑为术中应用低浓度肾上腺素浸润术野所致。S组患儿术中心率增快最为明显,并且持续时间相对较长,可能与七氟烷抑制副交感神经张力,降低心迷走神经兴奋性使心率增加有关。国外报道采用8%和12%的七氟烷诱导均有心率加快，但两组之间的心血管稳定性未见明显差异，采用7%浓度诱导时血流动力学较稳定[6]。F组和PR组患儿术中心率较为平稳,可能是因为瑞芬太尼的迷走神经兴奋作用抵消了上述心率增快作用[7]。同时,尽管3组患儿麻醉深度均根据手术需要进行调节,由于麻醉方式不同,不排除S组较F组和PR组有麻醉深度偏浅的可能性。

在麻醉维持期间，MAP在PR组及F组降低，可能与丙泊酚和瑞芬太尼直接抑制窦房结功能和心脏传导系统，兴奋迷走中枢并抑制压力反射，引起轻至中度平稳持续的控制性低血压有关，对血压和心率的影响呈剂量依赖性，实现控制性降压效果好。

术后苏醒质量和苏醒时间方面，3组均自主呼吸恢复快,F组和PR组相比S组苏醒时间无显著差异，但苏醒后不良反应较少。S组术后的呕吐，烦躁等相关不良反应高于其他两组。Gupta等[8]研究与本文结果类似。多数研究表明,儿童七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生率高于丙泊酚及其他吸入麻醉药。不同研究结果差异较大,表明苏醒期躁动发生率的影响因素众多[9]。完善的镇痛可降低小儿麻醉后苏醒期躁动的发生率。并且长时间单纯使用高浓度七氟烷维持麻醉可能会影响术后的苏醒质量。另外，丙泊酚有抗呕吐作用[10]，故静吸组，全凭静脉组不良反应发生率较低。

电子耳蜗植入术对麻醉的要求原则为最大限度减少术野出血又要保证患者不动。因此应注意保持一定的麻醉深度及控制性降压[1]。本组患儿术中根据手术需要和进程调节麻醉的深度，均未使用任何血管活性药物，手术视野符合术者要求。丙泊酚复合瑞芬太尼可以产生较强的镇静镇痛作用，Davis等[11]报导儿童可以耐受相对大剂量的瑞芬太尼[1.0μg/(kg·min)]而不影响术后意识恢复。两药合用时丙泊酚可减少瑞芬太尼抑制诱导插管及术中牵拉刺激所致的心血管反应所需用量，瑞芬太尼可降低维持麻醉所需要的丙泊酚血浆浓度,使患者苏醒加快[12]。在中短时间的小儿手术麻醉中，丙泊酚瑞芬太尼联合七氟烷麻醉，协同互补加强麻醉效果，更好的控制麻醉深度，维持循环的平稳，镇痛效果佳，苏醒时间短[13]，还可减少两者用药量，从而减轻药物毒副作用。

综上所述，三种全麻方式用于小儿人工电子耳蜗植入术均安全可行，复苏、拔管较快。七氟烷吸入麻醉组患儿术后躁动等相关并发症较易出现。全凭静脉及静吸复合麻醉无明显不良反应，在术后苏醒质量方面存在优势。相比之下，静吸复合麻醉能提供更稳定的术中血流动力学状态，有效控制麻醉深度，镇痛效果佳，减少用药量，能较好的满足显微手术术中和术后的要求。

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Objective To compare the general anesthetic effects of sevofl urane inhalation,propofol/remifenant combined anesthesia ,and propofol/remifenant combined sevoflurane in Pediatric cochlear implantation. Method One hundred and twenty children undergoing cochlear implantation under general anesthesia were randomly divided into three groups (40 cases for each group): sevofl urane inhalation group(group S), propofol-remifenant combined group (group PR), and propofol-remifenant combined sevoflurane group (group F). The induction time, intubation time, awaking time,extubation time and orientation time were recorded, as well as the incidence of adverse reaction after patients’ waking up. Results (1) Heart rate and blood pressure fl uctuation showed signifi cant difference in T2,T3among three groups. In F group, HR and MAP in T2,T4were signifi cant differences compared to T0(P<0.05); (2) There was no signifi cant difference among the three groups in the intubation time , awaking time ,extubation time and orientation time. 5 cases of agitation and 3 cases of pneumoperitoneum in group S, the incidences of adverse reaction in groups was higher than those in group F and PR. Respiratory depression, tongue falling backwards and laryngospasm did not occur in the three groups. Conclusion The three different kinds of general anesthesia are all safe and accessible in ensuring rapid recovery and extubation, but sevofl urane inhalation may cause higher incidence of agitation in the operation. Propofol-remifenant combined anesthesia and propofol-remifenant combined sevofl urane are Both have advantages in the hemodynamic stability and the quality of recovery from anesthesia. By contrast, propofol-remifenant combined sevofl urane anesthesia has better effect for analgesic and sedation, decreases the dose of drugs, also it meets the needs of the aural microsurgery.

General anesthesia;Sevofl urane;Propofol;remifenant;Cochlear implantation

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.005

广西 530021 广西医科大学第一附属医院麻醉科 （于飞 陈序）

陈序 E-mail:chenxu22@163.com