心房颤动环肺静脉消融术后早期复发预测因素的临床分析

李为东 李世杰 李先进 蒋树中 付强 韩冰

心房颤动环肺静脉消融术后早期复发预测因素的临床分析

李为东 李世杰 李先进 蒋树中 付强 韩冰

目的 探讨心房颤动（AF）环肺静脉消融术(CPVA)后早期复发预测因素。方法 收集2010年1月～2013年10月江苏省徐州市中心医院收治的阵发性AF患者120例，实施CPVA进行治疗，根据术后是否复发分为复发组（38例）和未复发组（82例），探讨术后早期复发的预测因素。结果经单因素分析显示，高血压、P波离散度、左心房内径、术前及术后NT-proBNP水平以及AF持续时间均与术后复发密切相关（P<0.05）；经多因素分析显示，P波离散度以及术前NT-proBNP是术后复发的预测因素。结论 P波离散度以及术前NT-proBNP是CPVA术后复发的预测因素，P波离散度提高能够预测复发，而术前NT-proBNP提高则提示AF易感性增强，亦可预测术后复发。

心房颤动；环肺静脉消融术；房颤早期复发；P波离散度；C-反应蛋白

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是心律失常的一种常见类型，导管消融术是目前临床治疗AF的主要方法。但技术目前尚存在严重不足，尤其是在行单次消融术以后，存在较高的早期房颤复发（early recurrence of atrial fibrillation，ERAF）率[1]。环肺静脉消融术（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）是目前临床治疗AF应用最多的经导管消融术，但相关研究发现，经CPVA治疗后，AF复发率仍比较高，可达20%～40%[2]。本研究分析了120例房颤CVPA患者的临床资料，旨在探讨各类相关危险因素与ERAF之间的关系，分析首次CPVA后早期复发的手术及生化指标预测因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月～2013年10月江苏省徐州市中心医院收治的阵发性AF患者120例，阵发性房颤指发作后7d内能够转复为窦律，持续时间不超过48h。除外存在明显心衰症状、肾功能损害及甲亢患者、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）在 40%以下、植入永久性起搏器者、同时应用激素进行治疗者、合并其他急性疾病患者、有导管消融治疗史者、存在心包填塞、动脉栓塞以及肺静脉狭窄等严重并发症患者。

1.2 研究方法 分别于术前及术后3d，嘱患者取平卧位30min，抽取肘静脉血10ml并置入无菌乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）管中，在 4℃条件下离心分离血清，将血清标本置于-80℃条件下保存，以德国罗氏cobase 411电化学发光全自动免疫分析仪以及配套试剂进行检测。同时，采集空腹静脉血5ml，采用日立7100全自动生化分析仪进行血液生化指标的测定。其中，C-反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）以高敏法测定，试剂盒由海申能一德赛诊断技术有限公司提供。术前在非房颤发作状态下进行心电图检查，采用佳能CanoScan LiDE 100扫描仪按照1∶1的比例将心电图平扫存档，以photoshop软件进行图像矫正，在放大300%的状态下进行测量。以等电位线与P波起点之间的交点作为P波测量起点，以等电位线与P波终点之间的距离作为测量终点，单次测量为12导联，每个导联连续测量3次取平均值，取最大平均值作为P波最大时程，其与最小平均值之差即为P波离散度。

1.3 电生理检查及手术治疗 患者入院后均立即予以皮下注射0.4ml低分子肝素，每12h注射1次，直至术前12h，同时监测患者的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）以及持国际标准化率（intertional normalized radio，INR），以免发生出血并发症。术前均经食管超声心动图检查，除外左心房以及左心耳血栓。经右股静脉以及右颈内静脉穿刺，置入冠状静脉窦（coronary sinus，CS）电极以后，再作2次房间隔穿刺，并将2根SL1-Swatz鞘管分别置于左房内。予以普通肝素，首剂量为

5000～6000IU，此后每1h予以追加1000IU肝素。将专用冷盐水灌注导管以及肺静脉环状标测导管经Swatz鞘管置入肺静脉以及左心房。常规行肺静脉标测以及CPVA。术后予以24h心电监护，予以发华林口服进行维持抗凝治疗，疗程不低于3个月，INR维持在2.0～3.0之间，并予以口服胺碘酮3个月，除外药物禁忌症患者。

1.4 随访 术后第1个月内，每周进行1次门诊或电话随访，此后改为每月1次。主要随访内容为房扑、AF及房速等放行快速心律失常的发作情况、是否有肺静脉狭窄以及左心房-食管瘘等征象、INR的控制情况以及不适症状等。AF术后早期复发指在术后3月内出现AF症状或者持续30s以上无症状性的房性心律失常。

1.5 统计学方法 数据以SPSS18.0软件分析，正态计量资料用“均数±标准差（±s）”表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。单因素相关性分析以spearman相关分析法进行分析，多因素分析采用Logistic回归分析法进行，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料与随访结果 本组120例患者均顺利完成CPVA治疗，术中及术后随访均无严重并发症发生。男 71例，女 49例，年龄 45～76岁，平均为（55.3±10.6）岁；病程 2～10年，平均为（5.3±2.9）年。其中，69例高血压，57例冠心病；经食道超声检查显示，左心房的内径为30～55mm，平均为（35.2±11.3）mm；LVEF为 55%～75%，平均为（58.3±19.4）%；52例患者同时应用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）或者血管紧张素受体阻断剂(angiotensin receptor blockers,ARB)进行治疗。根据术后3月随访结果，按照是否AF复发分为复发组（38例）和未复发组（82例），其中，复发组中19例为AF，8例为房速，11例为AF合并房速。

2.2 预测因素分析

2.2.1 单因素分析 将患者的一般资料与随访结果进行单因素分析，结果显示，高血压、P波离散度、左心房内镜、术前及术后氨基末端BNP前体（NT-proBNP）水平以及AF持续时间均与术后复发密切相关（P<0.05，见表1）。

表1 单因素分析结果

2.2.2 多因素分析 将经单因素分析P<0.05的指标进行Logistic多因素分析，结果显示，仅P波离散度以及术前NT-proBNP为术后AF复发的预测因素（P<0.05，见表2）。

表2 多因素分析结果

2.2.3 相关性分析 经相关性分析显示，术前NT-proBNP与年龄（r=0.351，P=0.026）、AF病程（r=0.721，P=0.012）、高血压（r=0.541，P=0.042）以及左心房内径（r=0.649，P=0.036）呈显著正相关性。

3 讨论

AF的临床治疗主要有药物治疗以及手术治疗两种方式。药物治疗主要是应用抗心律失常药物，但其作用有限，且毒副作用较大，临床应用限制[3]。近年来，已有大量临床实践研究发现，肺静电隔离能够有效消除可致心律失常的基质，从而有效治疗AF。CPVA是目前应用最多的消融术式。但临床实践证实，早期复发AF患者的临床预后多预后不良，需要再次进行消融治疗，且这类AF多无明显症状，临床治疗中往往忽视了抗凝等必要治疗[4]。因此，探讨CPVA后复发的预测因素对于降低手术风险和复发率，改善临床预后具有重要意义。但目前关于CPVA后AF复发的预测因素的研究多局限于CPVA临床治疗的相关指标，对于生化指标及其预测意义研究较少。本研究分析显示，临床生化指标中仍存在高风险复发预测因素。

利钠肽（natriuretic peptides，NPs）是近年来临床常用生物学标记物质，其又可分为B型利钠肽（BNP）以及NT-proBNP，其检测意义已经不再局限于心力衰竭（heart failure,HF）。现代医学发现，作为HF的重要生物学标记物质，NPs还可作为诊断、临床预后判断以及可能治疗预测等的标志物质[5]。NT-proBNP具有较好的生物学特性，其在不同温度下具有较好的稳定性，且对于血标本无严格要求，分析精确率极高，此外，其半衰期长于BNP，目前已逐渐取代BNP而作为临床常用检查指标之一[6]。方冬平[7]等人研究发现，AF患者即便无心衰或者明显器质性心脏病，其血液NT-proBNP仍呈现明显增加趋势，且适用于单发AF的窦性心律患者。本研究结果显示，AF患者在CPVA术后血液NT-proBNP呈现降低趋势，且术前NT-proBNP水平与患者的年龄、左心房内径、高血压以及AF病程等呈现显著相关性，而这些因素均与CPVA术后AF早期复发有关，提示NT-proBNP可作为术后早期复发的预测因素。

CRP是一种炎症物质，由肝脏生成，是一种组织炎症及感染的敏感标志物。相关研究资料显示，CRP可预测健康人的心血管事件发生危险性，且对于有心脏病史患者的诊断具有重要意义，并可加速心血管疾病的发生及发展[5,7]。大量临床实践研究证实，射频消融术可导致炎症损伤，炎症延伸扩散可致使心肌损伤加重。行CPVA过程中，消融能量可导致急性炎症反应，Zarauza J[8]等人认为，这种炎症反应与术后早期复发密切相关。本研究结果显示，患者在CPVA术后均存在CRP升高的表现，但并无明显差异，可能是由于本组所涉及的病例数较少以及复发时间分散所致。

P波离散度能够反映患者的心房内任何部位存在的非均质活动，且其与心房传导之间存在密切关系[9]。Jiang H[10]等人研究发现，行CPVA后发生P波离散度增大患者更容易出现早期复发。本研究结果显示，AF患者在行CPVA后，复发患者的术前P波离散度显著大于未复发者，且经多因素分析显示，P波离散度与术后AF复发具有预测价值。

综上所述，高血压、P波离散度、左心房内镜、术前及术后NT-proBNP水平以及AF持续时间均与AF患者行PCVA后复发均有关系，而P波离散度以及NT-proBNP可作为PCVA后AF早期复发的预测因素。

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[5] 王新华,刘旭,施海峰,等.心房颤动初次环肺静脉隔离与再次消融的关键部位分析[J].中国介入心脏病学杂志,2008,16(3):129-132.

[6] 廖洪涛,杨平珍,詹贤章,等.阵发性心房颤动环肺静脉消融术后生活质量变化[J].中华心律失常学杂志,2008,12(5):374-377.

[7] 方冬平,马长生,龙德勇,等.持续性心房颤动消融术后复发因素的探讨[J].临床心血管病杂志,2008,24(8):570-574.

[8] Zarauza J,Rodriguez Leta MJ,Farinas Alvarez C.Relationship between C-reactive protein level and early recurrence of atrial fibrillation after electrical cardioversion[J].Revista Espanola De Cardiologia,2006,59:125.

[9] 李宏松,韦彩雯,宋蕾,等.环肺静脉消融术对阵发性心房颤动患者左心房功能影响的短期研究[J].中国实用医药,2011,6(34):81-82.

[10] Jiang H,Lu Z,Lei H.Predictors of early recurrence and delayed cure after segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation without structural heart disease[J].J Interv Card Electrophyaiol,2006,15(3):157.

Objective To investigate the forecast factors of early recurrence of Atrial fi brillation (ERAF)after circumferential pulmonary vein ablation (CPVA). Method 120 patients with paroxysmal atrial fi brillation who underwent CPVA from January 2010 to October 2013 in the hospital were stdied. All patients were divided into recurrence group (40 cases) and non-recurrence group (80 cases) according to hether postoperative relapse.The predictors of ERAF after CPVA were explored. Results Univariate analysis showed that high blood pressure, P wave dispersion, Left atrial diameter, preoperative and postoperative NT-proBNP levels , AF duration were property closely associated with recurrence (P<0.05); Multivariate analysis showed that P wave dispersion and preoperative NT-proBNP were the predictor of recurrence. Conclusion P wave dispersion and preoperative NT-proBNP is a predictor of ERAF after CPVA, P wave dispersion improved ability to predict recurrence and improve preoperative NT-proBNP is prompted increased susceptibility to atrial fi brillation, can predict postoperative relapse.

Atrial fi brillation; Circumferential pulmonary vein ablation; Early recurrence of atrial fi brillation; P wave dispersion; C-reactive protein

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.002

江苏 221009江苏省徐州市中心医院心脏中心 徐州市心血管病研究所（李为东 李世杰 李先进 蒋树中 付强 韩冰）