社区感染与医院感染的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药性分析

戴晓帆 黄淑芬

社区感染与医院感染的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药性分析

戴晓帆 黄淑芬

目的 比较社区感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）与医院感染MRSA的耐药率，了解其耐药趋势，为临床对MRSA的防治提供科学依据。方法 筛选中山医科大学第一附属医院2009～2012年从各临床标本中分离出的不重复MRSA菌株，采用MicroScan PC12或PC20鉴定药敏复合板进行鉴定和药敏实验，参照中华人民共和国卫生部医政司医院感染监控小组制定的诊断标准，将其分为社区感染MRSA与医院感染MRSA两组，比较分析两组的耐药率。结果 社区感染MRSA与医院感染MRSA的感染部位显著不同，痰、伤口分泌物是其主要标本来源。医院感染MRSA多见于痰和伤口分泌物，痰标本由2009年的30例上升到2012年的103例，伤口分泌物标本由2009年的4例上升到2012年的28例，增幅较为显著；医院感染MRSA的耐药性普遍高于社区感染MRSA，其中对环丙沙星、克林霉素、利福平的耐药性显著高于社区感染MRSA。结论 医院感染MRSA的耐药性高于社区感染MRSA，社区感染MRSA的耐药率有逐年上升的趋势。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；社区感染；医院感染；耐药率

自1961年在英国首次检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）以来，MRSA感染率不断上升[1]。如今MRSA已成为医院感染的重要病原菌之一。研究表明，MRSA所致的感染不仅局限于院内，社区获得性感染也同样常见[2]，且引起社区感染MRSA菌株的生物学特性较院内感染菌株有很大的区别[3]。本研究通过对2009～2012年临床分离的MRSA菌株按社区感染MRSA与医院感染MRSA分成两组，比较分析两组的耐药率，了解MRSA耐药趋势，以期为临床有效防治MRSA提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 自2009～2012年从中山大学第一附属医院各临床标本中分离出的不重复MRSA菌株，共498株。患者入院后48h内培养出的MRSA作为社区感染MRSA，同时排除最近1年内住过院或在其他医院住院的患者，共有93株被确定为社区感染MRSA。另405株被院感办确定为医院感染MRSA。

1.2 培养基和抗生素药敏纸片 所用的培养基和抗生素药敏纸片均购自英国Oxoid 公司。

1.3 细菌鉴别及药敏检测 按照《全国临床检验操作规程》进行分离，培养，鉴定[16]，采用MicroScan PC12或PC20鉴定药敏复合板进行鉴定，当中包括多种抗菌药物敏感试验，分别为环丙沙星、克林霉素、红霉素、庆大霉素、呋喃妥因、苯唑西林、青霉素、利福平、四环素、复方新诺明、左旋氧氟沙星、氯霉素、万古霉素、利奈唑胺。

1.4 药敏结果的判断和数据分析处理 按2008年版CLSI标准判断药敏结果，数据的统计分析采用WHONET 5.3软件。

2 结果

2.1 两组总量比较 2009～2012年，来中山大学第一附属医院就诊的患者中感染MRSA的人数呈逐年上升趋势，社区感染MRSA远少于医院感染MRSA，其中社区感染MRSA数量前3年波动不大，但在2012年大幅增长，而医院感染MRSA数量显著增长(见表 1)。

表1 社区感染MRSA与医院感染MRSA 2009～2012年4年间逐年总株数(n)

2.2 两组标本类别比较 社区感染MRSA多见于痰标本，个别还在血液、尿、骨髓、前列腺液标本中检出；而医院感染MRSA多见于痰和伤口分泌物，2009年个别MRSA菌株在血液、其它分泌物标本中检出，2010年在支气管冲洗液和引流液中也检出了个别MRSA菌株，2011～2012年有个别MRSA菌株在血液、尿、粪便、脓液、引流液、导管头中检出。可见，MRSA感染的部位也有逐年扩增的趋势(见表2)。

表2 各标本类别中社区感染MRSA与医院感染MRSA数量（株）

2.3 两组耐药率比较 社区感染MRSA与医院感染MRSA的耐药性存在差异，医院感染MRSA的耐药性高于社区感染MRSA。社区感染MRSA的耐药率有逐年上升的趋势(见表3)。

表3 社区感染MRSA与医院感染MRSA对各类抗生素的耐药率

3 讨论

MRSA对甲氧西林的耐药主要其细胞膜上独特的青霉素结合蛋白2a（pbp2a）与β-内酰胺类抗生素的亲和力极低[4]。Pbp2a蛋白由mecA基因编码，该基因位于葡萄球菌染色体mec基因盒（SCCmec）上。SCCmec由两个基因复合体组成：mec基因复合体和染色体盒重组基因复合体（ccr）。根据mec和ccr的结构，可以将SCCmec划分为5种类型[5]。Ⅰ型SCCmec仅包含mecA基因，Ⅱ型和Ⅲ型SCCmec包含编码MRSA多重耐药成分的基因，后两者是医院内MRSA的主要类型。CA-MRSA含有Ⅵ，其碱基序列长度在5种类型中是最小的[6]。ⅤSCCmec型与Ⅵ型相似，也见于CA-MRSA。

医院感染MRSA(hospital acquired，HA-MRSA)指患者在住院期间发生的MRSA感染。社区感染MRSA(communityacquired，CA-MRSA)的定义尚不统一，判断标准也不明确。Fridkin等[7]提议社区感染MRSA应为：（1）患者在门诊或入院48h内分离到MRSA；（2）该患者1年内无住院或长期与护理机构等医疗机构接触史；（3）无手术及透析史；（4）无长期留置导管或人工医疗装置；（5）无MRSA菌株分离史[8]。统计调查资料提示[9-10]，HA-MRSA感染与CA-MRSA感染在某些方面是不同的, 关于CA-MRSA的来源目前尚无定论，自有文献报道起，就没有明确这种菌株是从医院环境逃逸出来的医院感染株，还是新出现的葡萄球菌染色体盒(SCCmec)DNA获得株。目前主要有两种推论：（1）社区感染MRSA菌株是医院相关MRSA菌株通过出院患者和医院内的工作人员流向社区。（2）医院外的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）水平获得了耐药决定基因MecA，形成社区感染MRSA，也就是某些社区感染MRSA起源于社区[11]。

感染MRSA的患者逐年增加，MRSA感染也逐渐成为临床及公共卫生机构的棘手问题，使得MRSA越来越受医学界的关注。因此，对MRSA的研究和监测为指导临床对感染性疾病的用药具有针对性意义。本研究发现，社区感染MRSA的感染部位主要是痰，而除了痰之外，伤口分泌物也是医院感染MRSA的主要感染部位。感染部位也逐渐扩展到血液、尿、粪便、脓液等，甚至在支气管冲洗液、引流液、导管头等也检出了MRSA菌株，这可能与患者使用的医疗器械（例如动静脉插管、导尿管、呼吸机等）的侵入性操作而破坏正常人体屏障感染MRSA有关[12]，还有标本采样中不规范的操作也可导致MRSA感染。

社区感染MRSA与医院感染MRSA的耐药性并不一致，对非β-内酰胺类抗菌药物多敏感[13]。本研究亦发现两组的耐药性存在差异，医院感染MRSA对环丙沙星、克林霉素、利福平的耐药性高于社区感染MRSA。MRSA菌株的多重耐药性是导致临床各种感染治疗困难的原因之一。

目前国内外认为治疗MRSA首选的抗菌药物是万古霉素，但临床选用该抗菌药物需十分慎重，一旦滥用，将导致耐万古霉素菌株的产生。1996年，Hiramatsu等[14]报道了1例患者分离出来的耐万古霉素金黄色葡萄球菌，后经美国CDC证实为对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌(VISA)；此外，相继在美国、法国、非洲等地都证实了对万古霉素低耐药的葡萄球菌VISA的存在。2002年，美国CDC先后报道了2例VRSA感染病例，被公认为是最初发现并经确认为真正的VRSA感染[15-16]。本研究在2009年发现两株VISA，这对本院临床用药起到了警示的作用。到目前为止，MRSA 的治疗首选万古霉素，长此以往，必将增加万古霉素的选择压力，导致耐万古霉金黄色葡萄球菌的产生与流行，当然开发新的抗菌药物代替万古霉素是今后治疗的方向，但是从减轻选择压力这一方面来着手未必不是一种可行的办法。对耐药性相对较弱的社区获得性选用万古霉素以外的药物来治疗，这势必减轻万古霉素的选择压力，对延缓耐万古霉素金黄色葡萄球菌在我国的产生与增长是有益的。进展[J].中国感染控制杂志，2008，11（6）：430.

[2] Salmenlimna S,Lyytikainen O,Vuopio-Varkla J.Community acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,Finland[J].Emerg Infect Dis,2002,8(6):602-607.

[3] Bukharie HA，Abdelhadi MS，Saeed IA，et al.Emergence of Methicillinresistant Staphylococcus aureus as a community pathogen[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2001,40(1):1-4.

[4] Katayama Y,Zhang H-Z,Hong D,et al.Jumping the barrier to betalactam resistance in Staphyolclccus Aureus[J].J Bacteriol,2003,185（18）:5465-5472.

[5] Pan ES, Diep BA, Carleton HA,et al.Increasing prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in California jails[J].Clin Infect Dis,2003,37（10）:1384-1388.

[6] Menzies BE.The role of fibronectin binding proteins in the pathogenesis of Staphylococcus aureus infections[J].Curr Opin Infect Dis,2003,16（3）:225-229.

[7] Fridkin S K，Haneman J C,Morrison M,et al.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities[J].New Engl J Med,2005,352(14):1436-1444.

[8] 李春辉，吴安华.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染研究进展[J].中国感染控制杂志，2008，11（6）：431.

[9] Miklagevics E，Haeggman S，Balode A，et a1．Report on thefirst PVL-positive community-acquired MSA strain in Latvia[J]．Euro surveill，2004，11(9)：29-30．

[10] Fey P D，Said-Salim B，Rupp M E，et a1．Comparative molecular analysis of community-or hospital acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus[J].Antimicrob Agents Chemother，2003，47(1)：196-203．

[11] Salmenlimna S,Lyytikainen O,Vuopio-Varkla J.Community acquired Methicillin resistant Staphylococcus aureus,Finland[J].Emerg Infect Dis,2002,8(6):602-607.

[12] 耿先龙，马筱玲，付广林，等.某院近3年金黄色葡萄球菌分布特征与耐药性分析[J].临床输血与检验，2008，10（4）：327.

[13] Georgopapadakou NH. Infectious disease 2001:drug resistance,new drugs[J].Drug Resist Updates,2002,5(5):181-191.

[14] Hiramatsu K，Aritaka N，Hanaki H，et a1．Dissemination inJapanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus hetero—geneously resistant to vancomycin[J]．The Lancet，1997，350(12)：1670-1673．

[15] 李春辉，吴安华.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染研究进展[J].中国感染控制杂志，2008，11（6）：433.

[16] 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程[M].3版.武汉:东南大学出版社出版,2006：715-923.

[1] 李春辉，吴安华.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染研究

Objective To compare of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and hospital resistance rate of MRSA infection, to understand the trend of drug resistance for clinical prevention and treatment of MRSA to provide a scientifi c basis for. Method Screening hospital from 2009 to 2012 from various clinical specimens isolated from the non-repetition MRSA strains identifi ed by MicroScan PC12 or PC20 composite plate identifi cation and drug susceptibility susceptibility test, in the light of the PRC Ministry of Health, Medical Administration hospital infection control team to develop diagnostic criteria, will be divided into community-acquired MRSA and hospital infection MRSA group,compared resistance rates were analyzed. Results Community-acquired MRSA and hospital infection MRSA is obviously different sites of infection,sputum, wound secretion is the main source of specimen; both drug resistance there are some differences. Conclusion Resistance of MRSA hospital infection than community-acquired MRSA, community-acquired MRSA resistance rates have increased year after year.

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ;Community-acquired infection; Hospital-acquired infection; Drug resistance

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.075

广东 516300 广东惠东县人民医院检验科（戴晓帆） 广东惠东县妇幼保健院检验科 （黄淑芬）