十字激光水平仪在全身放疗肺挡铅定位中的应用

余建荣，李珍

中山市人民医院 放射治疗科，广东 中山 528400

0 前言

全身放疗（total body irradiation，TBI）是一种特殊的放射治疗方法，广泛应用于骨髓移植前的预处理。主要作用为：作为免疫抑制手段避免骨髓移植的排斥反应；杀灭白血病细胞；为干细胞移植排空骨髓空间[1-2]。

全身放疗的处方剂量一般为6~12 Gy，平均剂量为（9±1.2）Gy，中位剂量率为0.06 Gy/min。肺部受量约为7.5~8.0 Gy[3]。如果两肺受量＞8 Gy，就会引起严重的放射性肺炎，因此全身放疗时，通常要采用肺部低熔点铅挡块来降低肺部受照剂量。首先，在X线摸拟定位机上进行定位，以胸部前后位X线定位片的肺组织轮廓为基础，按比例缩放，制作肺部低熔点铅挡块；然后在治疗时准确安装肺挡块，以有效保护肺组织。传统肺挡块的安装方法是利用直线加速器机头光野的灯光，用直尺、拉线、目测等手段把肺挡块固定在散射屏上，安装定位的过程复杂且精度不高，无法保证肺挡块投影与患者实际肺组织的一致性[4-5]。本文开创性地设计了利用十字激光水平仪进行肺挡块的安装定位方法，将其应用于本科9例全身放疗患者（2010年至今）肺挡块的安装定位中，并拍摄了肺挡块验证片进行验证。结果表明，用十字激光水平仪代替直线加速器光野系统安装肺挡块的方法操作简单且准确可靠，值得推广应用。

1 十字激光水平仪

十字激光水平仪为日常家庭装修所使用的激光水平仪。主要由激光灯头、旋转底座、升降支柱、升降摇杆以及三脚架构成。激光灯头旁边有气泡式水平仪，用于粗调灯头水平；还有重力水平装置，范围0°~10°，能保证激光灯的十字线一直保持水平状态。三角架可升降，灯头可进行360°旋转。十字激光水平仪结构图，见图1。

图1 十字激光水平仪结构图

2 材料与方法

2.1 设备

主要设备：① 美国瓦里安Triligy直线加速器，能量选择6 MV的X线，使用TBI特殊治疗模式；② 可升降TBI治疗床；③ 1 cm厚度的有机玻璃散射屏；④ 有机玻璃侧卧位体架；⑤ 十字激光水平仪；⑥ 肺低熔点铅挡块；⑦ 眼睛低熔点铅挡块，为直径2 cm的圆柱体，挡块厚度为8 cm，放置在1 cm有机玻璃散射屏上，使用时，旋转架与散射屏成一定角度，主要用于遮挡眼睛晶体射线；⑧ 剂量仪和固体水模，用于测量人体某一深度的剂量、测量肺低熔点铅挡块的衰减系数和计算治疗跳数。

2.2 临床资料

2010年8月~2012年9月本院收治的全身放疗患者9例，其中男性6例，女性3例，年龄20~52岁，平均年龄29岁。剂量分次时间为9 Gy/2次/2 d，间隔24 h，剂量率约为0.04 Gy/min，符合全身放疗低剂量率照射的要求。治疗前，以直线加速器拍X线验证片，拍片条件：能量6 MV，跳数10 MU，剂量率600 MU/min；机架90°，机头45°，射野40 cm。分别按传统方法与新方法安装肺挡块，拍验证片，比较传统方法和新方法的图像数据。

2.3 方法

2.3.1 获取定位图像

在X线模拟定位机上，使用有机玻璃侧卧位体架，病人右侧卧位，背部紧贴有机玻璃侧卧位体架，使身体与治疗床面垂直。摆好位后，采集肺部X光图像，记录图像大小等数据，用于制作肺低熔点铅挡块。在人体上画标志点，画出胸部的中心、上、下、左、右共5个点，见图2。

图2 肺挡块定位图像及标志点

2.3.2 肺挡块制作

根据定位片上双肺的大小和形状，按比例切割高密度泡沫塑料，制作低熔点铅挡块。挡块厚度为3 cm，在挡块上画出与照射野相对应的中心点与十字线。挡块完成后，测量挡块的衰减系数，用于计算肺部所受剂量。照射过程中，将肺挡块安装在射线源和患者之间的散射屏上，实现肺屏蔽照射，控制肺部受量。本文1例患者使用的肺挡铅，见图3。

图3 低熔点肺挡铅

2.3.3 肺挡块安装

（1）治疗体位与模拟定位体位一致，升降治疗床，调整患者胸部中心点和左、右两点连线的高度，使之与直线加速器的激光灯水平线的高度一致。将十字激光水平仪放置在射线入射方向距离直线加速器等中心点1 m处，此时直线加速器垂直激光线通过十字激光水平仪的中心。升降十字激光水平仪，使其水平激光线与直线加速器的水平激光线重合，同时也与患者肺部的中心点和左、右两点连线的高度一致。患者、直线加速器、激光水平仪3者之间的位置关系，见图4。

图4 患者、直线加速器、激光水平仪位置关系图

（2）旋转十字激光水平仪灯头，使其垂直激光线与患者胸部标记中心点和上、下两点连线重合。此时，患者胸部中心、上、下、左、右5个点均在十字激光水平仪的十字线上。

（3）放上有机玻璃散射屏。肺挡块两端用胶质细绳挂起，吊在散射屏上。调整细绳的长度以使挡块上的十字线与十字激光水平仪十字线重合。由于十字激光水平仪放置在机头射线源的地方，代替了直线加速器机头光野系统，因此可作为肺挡块安放位置调整的标准。肺挡块安装过程示意图，见图5。

图5 肺挡块安装过程示意图

3 验证结果

治疗前，分别以传统肺挡法和新方法进行挡肺；然后将胶片放在患者背后，直线加速器发射6 MV X线，以剂量率600 MU/min，跳数10 MU曝光；测量挡块与肺部轮廓的距离，分别测量左肺尖、右肺尖、左肋膈角、右肋隔角4个点的偏离误差。用SPSS17.0软件对测量数据进行配对样本t检验分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。传统方法与新方法挡肺误差对比结果，见表1。

表1 传统方法与新方法挡肺误差结果比较（cm）

表1结果显示，新方法左右肺尖和左右肋隔角的偏离误差均要小于传统方法，其中左右肺尖和左肋隔角数据与传统方法比较有统计学意义，右肋隔角数据与传统方法比较无统计学意义。另外，新肺挡块安装方法过程简单，摆位准确有效，与传统方法相比更切实可靠。

4 讨论

作为造血干细胞移植前的预处理措施之一，全身放疗已逐步发展为一种较成熟的特殊照射技术，新型有效的肺挡铅安装方法对避免放射性肺炎的发生至关重要[6]。肺组织损伤是TBI的主要毒副作用之一。传统安装肺挡块的方法有以下缺点：① 直线加速器的光野亮度一般按1 m距离设计，而全身放疗的治疗距离通常＞3.6 m，这会导致光野亮度不够，增加对位难度；② 直线加速器光野只有在中心上有一个“十”字线作为参照，其他角度没有直线参照，而且在距离4 m处，光野的“十”字线已发散成直径＞1.5 cm的粗线，基本无法用于准确对位；③ 散射屏为有机玻璃板，厚度为1 cm，入射方向有一定角度，光线折射易造成误差；④ 散射屏多次使用后，平整度、弯曲度、透明度降低以及变黄、变花等因素也会增加对位难度；⑤ 有些放疗单位用支架来放置挡块，虽然可以消除散射屏的相关影响因素，但支架本身对射线也有遮挡作用，对剂量影响更大。

用十字激光水平仪代替直线加速器光野系统进行肺挡块的安装，其实就是用十字激光水平仪的十字线代替了机头光野系统。无论病人肺部中心在哪个地方，十字激光水平仪都能以模拟的射线源作为中心，继而进行旋转让射线源位置与肺部中心产生一个“十”激光线作为参照。因为有激光线参照，所以该方法能轻松地把肺挡块放置在射线源与胸部定位中心的直线上。实践表明，采用十字激光水平仪安装肺挡块过程快捷，数据准确，值得推广使用。

[1]李德志,周一兵,万久庆,等.全身照射用于造血干细胞移植前预处理78例临床分析[J].第三军医大学学报,2009,31(3):254-256.

[2]刘亚军,黄华.近十年来放射治疗技术与设备的进展[J].中国医疗设备,2012,27(6):9-10,17.

[3]胡逸民,杨定宇.肿瘤放射治疗技术[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联和出版社,1999:217-222.

[4]李萍,夏火生,刘志晨,等.全身放疗中“校准孔法”肺屏蔽技术应用[J].中国医学物理学杂志,2010,27(1):1592-1593.

[5]张九堂,伍志红,鲁旭蔚,等.直线加速器全身照射技术[J].中国医学物理学杂志,2001,18(1):18-19.

[6]陈力,任健,高峰,等.造血干细胞移植前全身照射的毒副反应及影响因素分析[J].临床肿瘤学杂志,2010,15(1):39-42.