选择性阴茎背神经分枝切断术治疗原发性早泄临床分析

苗挺

【中图分类号】R698.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0137-02

临床上目前对原发性早泄（PPE）主要采取综合疗法， 无效者可加用药物疗法， 如口服选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSR Is）舍曲林、帕罗西汀等[1] 。上述临床治疗、干预效果多不满意， 或不方便， 或难以坚持， 或常得不到性伴侣的良好依从。近年来研究发现， 阴茎头、冠状沟、系带及包皮开口处高敏感性或阴茎感觉神经兴奋性增高等器质性因素是引起PPE 的主要病因。受PPE 患者应急时可在阴茎表面涂抹上表麻药如2%利多卡因胶降低阴茎敏感性后射精潜伏期即可延长的启发， 国内外近15年来开展通过切断阴茎背神经降低阴茎的敏感性来治疗PPE[2] 。2010年9月～ 2013年12月我院以选择性阴茎背神经切断术治疗PPE共483例， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 483例PPE 患者年龄21-71 岁，平均32岁。病程1-50年， 平均6年； 合并包皮过长者272例， 既往已行包皮环切术者95例。射精潜伏期0-120 s， 平均45s。所有患者均为已婚或有固定性伴侣， 有规律性生活1年以上， 外生殖器发育正常， 血清性激素指标正常， B 超检查睾丸、附睾大小正常。

1.2 病例入选标准 （1）阴茎涂抹局麻药有效者；（2）戴安全套有效者； （3）适度饮酒有效者； （4）口服抗抑郁药有效者；（5） 勃起功能正常者； （6）心理素质正常者； （7）排除器质性因素； （8）射精潜伏期经常<120s；（9）连续抽动次数经常< 20次； （10）常规性行为疗法> 2 个月仍无效者； （11）年龄一般<40岁， 或者> 40岁但手术愿望强烈者； （12）已婚或有固定性伴， 有规律的性生活达> 1年者； （13）对自己的射精潜伏期不满意， 手术愿望强烈者； （ 14）性伴侣满意率< 50%。其中， （1）、（5）、（6）、（7）、（8）、（9）、（10）、（11）、（12）、（13）的条件必备。

1.3 手术方法 0.5% 碘伏消毒皮肤， 阴茎根部阴茎背神经阻滞麻醉。在阴茎体远端背部正中距冠状沟1.0-2.0cm处做横切口， 长约1.5-3.0cm。手术步骤：①切开皮肤、浅筋膜、深筋膜， 显露白膜；②充分向阴茎左、右侧方以长弯血管钳钝性分离深筋膜和阴茎海绵体白膜， 至阴茎腹侧达尿道海绵体处即可， 并不要求两侧分离的平面相通。此时白膜表面的阴茎背深静脉、阴茎背动脉及阴茎背神经分支清晰可见。阴茎背神经的分支呈淡黄色且富有光泽， 直径约0.2-1.5 mm， 容易辨认； 多位于阴茎背动脉的外侧， 一部分位于内侧， 可有分支在动脉表面走行。保留背侧两条较细小的分支， 其余分支均予以切除。③先在一侧依次寻找， 找到神经后即游离、牵起一部分， 予以切除。每一条分支的切除长度是2.5- 3.0 cm。拟切断的神经部位先予以电凝， 然后剪断； ④同法在另一侧寻找、切除分支； ⑤术毕检查术野有无出血， 5-0 普通肠线分层缝合深筋膜、浅筋膜及皮肤。包皮过长者如果同时行包皮环切术， 则于切除包皮后距冠状沟1.0-2.0 cm处切开浅筋膜及深筋膜， 显露白膜。如做过包皮环切术， 则沿原切口背侧切开约1.5-3.0 cm。

1.4 疗效评定标准①显效： 射精潜伏期≥5m in；②好转： 射精潜伏期2-5 m in； ③无效： 射精潜伏期与手术前比较无变化。

2结果

2. 1 术中切除分支的数量 手术中保留背侧两条较细小的分支， 其余分支均予以切除。切除分支3支者89例， 4支者183例， 5支者125 例， 6支者38例， 7支者32例， 8支者12 例， 9支者3例， 10支者1例。

2.2 手术效果 术后4周开始性生活， 随访3-36个月。483例患者中： 射精潜伏期延长显效352例，好转93例， 总有效率为92.13% ； 无效38例， 无效率为7.87% 。483例患者中， 术后性伴侣满意度提高的例数为401例， 占83.02%。无切口感染者， 切口痕迹不明显， 局部阴茎外观无变化。无慢性淋巴性水肿。阴茎勃起功能无变化。

2. 3 术后近期并发症 术后有近期并发症的例数为81例， 占16.77% 。其中： 局部疼痛者27例， 占5.59%； 局部硬结者33例， 占6.83%； 阴茎远端麻木者12例， 占2.48% ； 射精延迟者9例， 占1.86% 。

3 讨论

PPE 是最常见的射精障碍性疾病， 发病率可占成年男性的35% -50% [3] ， 正常成年男性都可能在性生活的某些时候有过偶发性、境遇性早泄[4] 。早泄可直接损害男性的自尊心， 影响夫妻感情及家庭稳定， 成为很多成年男性的难言之隐[5] 。我们的临床实践认为， 阴茎背神经切断术治疗PPE 的有效率较其他方法为高， 且安全、并发症少。本组无一例发生勃起功能障碍， 切口无感染， 切口美观， 无内板慢性水肿。

阴茎背神经的数量， 主干为2条[2]； 笔者手术中观察， 主干沿途所发出的分支与终末支， 在阴茎体1 /2横断面水平至冠状沟横断面水平， 共约5-12支。以长弯血管钳向阴茎侧方、腹侧钝性分离深筋膜与白膜的间隙， 可形成较大的手术野空间， 故手术切口1.5-3.0cm 可以显露全部神经分支。本组483例患者行阴茎背神经选择性切断术后， 无效38例， 从手术方面分析可能是①每条分支的切除长度不充分； ②有遗漏的分支。因此在寻找分支时， 要依次寻找； 阴茎背动脉外侧及内侧是重点寻找分支的部位； 有时分支被分离、掀起在深筋膜内表面， 容易被遗漏， 应注意。笔者的体会是， 游离、牵起神经分支后， 先电凝、剪断神经近端， 再继续向冠状沟方向游离达到充分的长度， 最后电凝、剪断神经远端。由于先切断近端， 在游离操作时就不会对神经主干有牵拉的力量， 也就不会有拉断神经干之虞。神经所切除的近端不宜越过阴茎体1/2 横断面水平， 远端宜达冠状沟。游离、牵拉分支时可造成神經周围的细小血管断裂， 应仔细、轻柔、准确止血， 从容不迫切忌慌乱。

选择性阴茎背神经分支切断术后阴茎敏感性下降效果确切， 该手术治疗PPE 的优点是：①射精潜伏期延长总有效率高；②方法简便（一次手术即可） ； ③疗效维持时间长；④不影响性欲； ⑤不会导致前列腺慢性充血甚至形成慢性前列腺炎；⑥无全身并发症；⑦性伴无需参与；⑧性伴未意识到（表麻药会让性伴意识到； 动-停行为法会让性伴意识到你正在竭力控制射精潜伏期） ；⑨ 性伴感觉好（表麻药致阴道、口腔麻木）。

该治疗是一种手术治疗， 属于局部有创侵袭治疗， 可有手术相关的一系列并发症及风险。实践中应不断提高手术技巧， 规范手术步骤。目前开展阴茎背神经切断术治疗PPE 的医疗中心较少， 首先由Tu lli等[2] 1993年提出， 国内张春影等[7] 2001年9月开展， 至2005年7月共实施了128 例， 本组实施了483例。切断神经分支治疗PPE 的远期疗效尚有待于进一步长期、密切随访。术中神经分支切除数量（如只留2个分支、还是留1/3的分支或留1/2的分支）、切除方式（留背侧2 小分支， 还是间隔切1-2支留1支）等尚有待进一步临床研究总结。

参考文献

[1] 孙少鹏， 商学军. 舍曲林联合多沙唑嗪控释片治疗早泄的临床观察[J] . 中华男科学杂志， 2005， 11（3） ： 231-232 .

[2] Tu ll iRE， Ferreira R， Vaccari R. A new th erapeut ic techn iquefor p rim ary ejacu lat ion [A] . Proceed ing of the 4 th A sia -p acificImpoten ceM eet ing， 1993： 134-135.

[3] 郭應禄， 辛钟成主编. 男子生殖医学[M] . 北京： 北京医科大学出版社， 2002. 25.

[4] 薛珺，等. 早泄的研究进展[J]. 中华男科学杂志， 2007， 13 （ 1） ： 65-68

[5] 郭应禄， 李宏军. 男性生殖健康面临的挑战[J] . 中华男科学，2003， 9（ 1 ）： 1-6

[6] Law rence H. Bann ister，Willians等著.杨 琳， 高英茂主译. 格氏解剖学[M] . 第38版. 沈阳： 辽宁教育出版社， 1999.1225-1298.

[7] 张春影，等. 改良式阴茎背神经切断术治疗原发性早泄128 例[J] . 中华男科学杂志， 2005， 11 （ 10 ）：789， 791.