浅析流感杆菌脑膜炎的发病病理与治疗

苏畅

【摘要】流感杆菌脑膜炎绝大部分（95%）由B组流感杆菌引起，80%-90%病例发生在3个月-3岁，高峰易感年龄是7-12个月，占70%。5岁以后由于体内抗体增高，很少发病。发病率随着年龄增长而减少，主要是人体体液免疫逐渐增强之故。本病全年均可发生，但以秋冬季节最多，11月-1月份较其他月份发病率高。2/3病例在发病前有上呼吸道感染，1/3患者继发于支气管肺炎。

【关键词】流感杆菌；脑膜炎；病理；治疗

【中图分类号】R725.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0079-02

流感杆菌为厌氧性革兰阴性杆菌，可分为有荚膜株和无荚膜株。有荚膜株又分为a-f 6个血清型，其中以b型致病性最强，主要引起脑膜炎为主的全身性感染。根据产生吲哚能力、尿素酶试验和鸟氨酸脱羧酶试验，流感嗜血杆菌可分为6个生物型（I-Ⅵ）。迄今为止脑脊液及血清中分离的以I型为多。

流感杆菌是革兰阴性短小杆菌，新分离菌株星球杆状、球状或短链状，陈旧培养物中则呈多形性，无动力。营养要求高，普通琼脂平板上不能生长，需依赖新鲜血液中X、V生长因子，故在巧克力琼脂平板上生长良好，给予5%-10%二氧化碳更能促进生长。该菌抵抗力弱，对一般消毒剂敏感，干燥时也易死亡。在培养基上，即使营养条件良好，亦不易保存。

1 流行病学

人是流感杆菌的惟一宿主，不同地区，不同时期，带菌率可有很大差异，儿童往往高于成人，鼻咽部带菌率相当高。该菌通过飞洙传播，有呼吸道流感杆菌感染病例的家庭接触者，带菌率常较高，并可导致家庭内传播。

新生儿有来自母体的被动免疫，故发病率较低，但出生后几周至2-3岁时抗体水平下降至最低，此阶段对该菌易感，至5岁左右时，抗体效价逐步增高，发病率渐减。

孕妇患流感杆菌宫颈炎、阴道炎、菌血症，则累及母体及胎儿，分娩时新生儿也可受到感染。

2 发病机制与病理

流感杆菌若与其他病毒混合感染则会加重病毒血症，影响细菌定居的因子尚不清楚。丝状菌毛可黏附于人类口腔上皮细胞上，流感杆菌分泌IgA蛋白酶。在体外，流感杆菌至少产生两种影响人类上皮细胞纤毛活动的因子。一为脂多糖（LPS），另一为低分子量的与糖蛋白有关的因子。B型菌株的致病因子与荚膜多糖有关。流感杆菌b型菌株数分钟内即可侵入鼻咽的黏膜下層，并进入血流。病原体很少直接入侵中枢神经系统，但可通过血源播散。无荚膜的菌株，其菌血症和脑膜炎的发病率大大低于有荚膜菌株。

人类对不同血清型菌株的易感性与许多因素有关。有人发现3个月-3岁的小儿血液中缺少对b型菌株的杀菌活力，而大多数年长儿和成人血液中均具有对b型菌株的杀菌活力，杀菌活力有赖于特殊抗体，用高效价的b型抗体可治疗流感杆菌脑膜炎，脑脊液中可见吞噬细胞数量显著增加，体外在血清抗PRP抗体参与下有杀菌和调理作用。

宿主局部（黏膜）免疫作用对流感杆菌感染的影响，可能是分泌抗体阻止流感杆菌黏附呼吸道黏膜。

补体在宿主抗流感杆菌中起重要作用。先天性特异性补体缺乏的患者对化脓性感染的易感性增高。二氧化碳缺乏、C3b灭活因子缺乏及纯合型、C3缺乏的人对流感杆菌的易感性均有所增加。

另外，通过吞噬而杀菌，由血清成分（抗体和补体）和中性粒细胞或单核一吞噬细胞系统的共同作用。在体外当中粒细胞与流感杆菌及含有型特异性抗体的血清培养在一起时，该细胞可在几分钟内杀死流感杆菌。但在体内仍靠单核一吞噬细胞系统的细胞来清除该菌。

显微镜下可见软脑膜血管充血，在发病后24h内就可出现多形核白细胞浸润，最初分布在血管周围的组织内，以后则充满于整个蛛网膜下腔。早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞和浆细胞为主。此外，还可以有纤维素的渗出。部分病例，炎症细胞浸润比较小的脑膜血管壁，可以引起血管内血栓形成。大脑皮质的外层可以有小胶质细胞反应性增生。室管膜也可有充血，并经常覆有脓性渗出物，室管膜下组织内经常有大量的多形核白细胞和淋巴细胞浸润。脉络丛的上皮细胞常坏死或脱落，血管壁和结缔组织内部有大量的多形核白细胞浸润。

在部分慢性感染病例中，可出现纤维母细胞增生，最后导致脑膜胶原纤维化，使蛛网膜和软膜变厚或互相粘连。若粘连封闭了第四脑室的正中孔和外侧孔或者中脑周围的环池，就会引起脑室的扩张，导致脑积水。

炎症病变经常侵及蛛网膜下腔内的脑神经段，最初出现水肿，轴索髓鞘肿胀和变性，常伴有中性多形核白细胞、淋巴细胞和大单核细胞浸润。

3 治疗

未经治疗，感染流感杆菌b型菌的病人可迅速死亡，尤其是脑膜炎和会厌炎者。氯霉素疗效较好。常为首选。然而，病原菌对氯霉素已出现耐药，其耐药发病率>50%，故需进行药物敏感检查。过去，氨苄西林疗效尚可，最近发现25%的产p-内酰胺酶细菌对氨苄西林耐药。

在国外，最近倾向用第3代头孢菌素作为最初治疗。流感杆菌对头孢菌素敏感，该药易进入脑脊液，儿童用量为头孢噻肟每日200mg/kg，分次使用，6hl次。头孢曲松每日75-lOOmg/kg，分2次使用，12h1次（不超过4g/d）。

但美国儿科协会则推荐已知或高度怀疑流感杆菌脑炎的病人初治应当联用氯霉素或氨苄西林，最初的氯霉素剂量为每日75-lOOmg/kg，6h 1次，氨苄西林每日200-300mg/kg，6h 1次。如果菌株对氨苄西林敏感，可不用氯霉素。治疗应持续到血培养和脑脊液培养阴性，退热、无临床和实验室感染证据后3-5d，通常疗程为7-lOd。对氨苄西林敏感的病人，如细菌未清除，在停止治疗后会出现新的症状和体征。临床上，氯霉素导致骨髓抑制不常见，但对新生儿和肝病患者，可能有严重不良反应；对于某些过敏体质者，可发生再生障碍性贫血，但发病率较低。

参考文献

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