右美托咪定对患儿七氟醚复合麻醉恢复期躁动的影响

郭训　李恒　杨秀环

【摘要】目的：评价右美托咪定对患儿七氟醚复合麻醉恢复期躁动的影响。方法：择期行扁桃体及腺样体切除术的阻塞性呼吸睡眠综合征患儿60例，ASA分级I或Ⅱ级，年龄2～6岁，体重12～30kg，性别不限，采用随机数字表法，根据七氟醚复合麻醉药物的不同，将患儿分为两组（n=30）：右美托咪定组（D组）和瑞芬太尼组（R组）。吸入8%七氟醚，静脉注射顺式阿曲库铵0.2mg/kg，D组右美托咪定1ug/kg，R组瑞芬太尼1ug/kg行麻醉诱导；术中吸人2%～3%七氟醚，D组持续静脉输注右美托咪定0.5ug/kg/h，R组持续静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/min维持麻醉。D组手术结束前10min停止输注右美托咪定，术毕立即停用七氟醚和瑞芬太尼。记录拔管时间、麻醉后恢复室（PACU）停留时间；PACU期间记录躁动发生情况、持续时间，采用患儿麻醉苏醒期躁动量化评分表（PAED）评分评价躁动程度。患儿入PACU即刻（T0）及15min（T1）、30min（T3）、60min（T3）时行疼痛视觉模拟评分（VAS）和镇静评分（Ramsay）分别评价疼痛程度和镇静程度。记录PACU期间患者不良反应（如呼吸抑制、恶心、呕吐等）的发生情况。结果：与R组比较，D组躁动发生率和PEAD评分降低，躁动持续时间缩短，术后各时点VAS評分降低，Ramsay评分升高（P<0.05）；两组患儿拔管时间、PACU停留时间、PACU期间不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：右美托咪定可安全有效地预防患儿七氟醚复合麻醉恢复期躁动的发生。

【关键词】右美托咪定；七氟醚；瑞芬太尼；烦躁；麻醉恢复期

【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0054-01

七氟醚具有诱导、苏醒快，无特殊气味，无呼吸道刺激性等特点，目前广泛应用于患儿全身麻醉[1]。但患儿七氟醚麻醉恢复期躁动（emergence agitation，EA）发生率高，影响术后恢复。麻醉恢复期躁动的发生与疼痛、年龄、手术类别、药物影响等多种因素有关。瑞芬太尼具有镇痛效果确切、麻醉维持平稳、苏醒彻底完善等优点[2]，常与七氟醚复合用于小儿麻醉，但术后痛觉过敏发生率高，能加剧七氟烷所引起的术后躁动。研究表明，3～7岁小儿术后躁动发生率较高，而耳鼻喉科手术是小儿术后躁动的独立危险因素，而EA将会引起患儿创面渗血、误吸或呼吸道梗阻等严重并发症。a2肾上腺素能受体激动药可乐定术前应用可有效降低小儿术后躁动发生率[3]。本研究评价新型a2肾上腺素能受体激动药右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）对扁桃体及腺样体切除术患儿七氟醚复合麻醉恢复期躁动的影响，为临床研究小儿麻醉提供参考。

1 资料与方法：

1.1 一般资料 选择扁桃体及腺样体切除术的阻塞性呼吸睡眠综合征患儿60例为研究对象，ASA分级I或Ⅱ级，年龄2～7岁，体重12～30kg，性别不限，无呼吸、循环、神经系统疾病，无行为障碍。麻醉方式选择七氟醚复合全身麻醉，根据七氟醚复合麻醉药物的不同，采用随机数字表法，将患儿分为两组：右美托咪定组（D组）和瑞芬太尼组（R组），每组各30例，两组间性别、年龄、体重、手术时间无统计学差异（P>O.05）。见表1。

1.2 麻醉方法 术前访视患儿，禁固体食物或配方奶8h，禁饮2h，无术前用药，入室后常规连接好心电监护仪，监测心率、血压和脉搏氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：两组患儿均采用面罩8%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，批号：13082431）吸入麻醉诱导，氧流量6L/min，待意识消失时将氧流量降低至2L/min，七氟醚浓度调整为2%～3%，开放静脉，并静脉给予盐酸戊乙奎醚0.1mg/kg，然后静脉注射顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：13081034）0.2mg/kg，D组缓慢给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：13080213）1ug/kg（约10min），R组瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：6130301）1ug/kg，行气管插管后，连接麻醉机行控制呼吸，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率15～25次/min，吸呼比1.0：1.5，维持PETCO230～40mmHg。术中吸人2%～3%七氟醚，D组持续静脉输注右美托咪定0.5ug/kg/h，R组持续静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg/min维持麻醉，术中不追加肌松药，采用Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统（Monitor Techink公司，德国）监测麻醉深度，维持Narcotrend指数40～60。D组手术结束前10min停止输注右美托咪定，术毕立即停用七氟醚和瑞芬太尼。术毕待患儿清醒后拔除气管导管，拔除气管导管标准：①患儿意识恢复可听从简单的口令如抬头、张口等；②自主呼吸良好，吸入空气条件SpO2>95%，潮气量>6ml/kg；③血流动力学稳定；④吞咽、咳嗽反射恢复，肌力恢复良好。拔管后即转入麻醉后恢复室（PACU）。

1.3 观察指标 ①记录拔管时间（术毕到拔除气管插管的时间）和PACU停留时间。PACU期间参照文献[7]采用的方法进行躁动评分（1分：入睡；2分：清醒、安静；3分：急躁、哭闹；4分：无法安抚的哭闹；5分：惊恐不安、谵妄），躁动评分≥4分为发生躁动，记录术后躁动发生情况。采用患儿麻醉苏醒期躁动量化评分表（PAED）对躁动程度进行评估[8]：1.眼睛注视护理人员；2.行动带有目的性；3.能知道自己所处的环境；4.不安宁；5.无法被安抚。第1、2和3项评分为4～0，4=没有；3=较少；2=较多；1=非常多；0=一直是；第4、5项评分为0～4，0=没有；1=较少；2=较多；3=非常多；4=一直是。各项评分总和为PAED评分，分数越高反映苏醒期躁动的程度越重，并记录躁动持续时间。②记录患儿入PACU即刻（T0）及15min（T1）、30min（T3）、60min（T3）时行疼痛视觉模拟评分（VAS）和Ramsay评分别评价疼痛程度和镇静程度。疼痛评分采用自我描述和疼痛脸谱结合的方法（0分为无痛，10分为剧痛，VAS<3分为镇痛良好，3～4分为基本满意，>5分为镇痛差）。Ramsay评分标准：1分为焦虑或焦躁不安或两者均有；2分为合作，定向力正常，安静；3分为仅对指令有反应；4分为入睡，但对击眉间或强声刺激有敏感反应；5分为入睡，但对击眉间或强声刺激反应迟钝；6分为无反应，呼唤不醒。③观察拔管后麻醉恢复室内患儿不良反应：如头晕、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。待患者改良Aldrete麻醉恢复评分（评分标准见表2）为9～10分后转至病房。

1.4 统计分析 使用SPSS16.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（X±s）表示，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 与R组比较，D组躁动发生率和PAED评分降低，躁动持续时间缩短（P<0.05）；两组拔管时间及PACU停留时间比较差异无统计学意义（P>O.05），见表3。

2.2 与R组比较，D组术后各时点VAS评分降低，Ramsay评分升高（P<0.05），见表4。

2.3 拔管后麻醉恢复室内患者不良反应：R组有2例发生恶心呕吐，D组无不良反应，两组恶心呕吐的发生率比较差异无统计学意义（P>O.05）。R组有一例患儿出现手术创面渗血而需再次手术止血。

3 讨论

本研究中入选患儿均行择期行扁桃体及腺样体切除术，且患儿年龄均在2～7岁之间，2组年龄无差异，因此，可排除年龄及手术类别对于麻醉恢复期躁动的影响。此类手术所需时间约一小时内，七氟烷联合瑞芬太尼是目前常用麻醉方法，七氟烷具有起效快、麻醉平稳及可控性强等优点，但患者复苏期躁动发生率高[4]。瑞芬太尼具有起效快、镇痛作用强等优势，但作用时问短且术后痛觉过敏发生率高，能加剧七氟烷所引起的术后躁动，术后躁动常引起患者将会引起患儿创面渗血、误吸或呼吸道梗阻等严重并发症，本研究发现七氟烷联合瑞芬太尼麻醉苏醒期躁动的发生率为65%，有一例患儿出现手术创面渗血而需再次手术止血。近年来，对瑞芬太尼复合七氟烷麻醉后引起的苏醒期躁动的研究颇多。多有分析认为，在术后患者躁动的诸多原因中，麻醉减浅所引起的痛觉过敏可能是诱发和加重躁动的最主要原因。对于瑞芬太尼痛觉过敏的研究，主要集中在N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体通路上。七氟醚麻醉术后躁动的机制也不十分明确，許多学者认为：术后短时间内全麻药物对中枢神经系统的抑制程度不同，患者意识恢复但觉醒激活系统高级中枢的功能仍未完全恢复，这种功能完整性的缺失加上不良刺激就可能引起躁动，术后以疼痛为主的各种不良刺激是患者全麻苏醒期躁动的最常见原因。

有研究表明[5]，比较有效预防EA的方法是静脉注射芬太尼、舒芬太尼或阿芬太尼等阿片类镇痛药，使用较大剂量阿片药物止痛会增加不良事件的发生率，临床满意度不太理想。DEX是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂（与α2、α1肾上腺素能受体结合的比例为1600︰1），它能作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抗焦虑等作用。蓝斑核是大脑内负责调节觉醒与睡眠的关键部位，DEX通过作用于脑干蓝斑核内的α2肾上腺素能受体，能产生镇静、催眠、抗焦虑等作用。与苯二氮卓类相比较，DEX还能减少胃肠蠕动，抑制腺体分泌，减少术后恶心和呕吐的发生率。另外，此类药物还能抑制交感神经活性，减少血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平，维持血流动力学的稳定。DEX在很多方面所产生的镇静效果是独特的，并且呈现剂量依赖性。同时，DEX没有成瘾性，对呼吸系统抑制也非常轻微。鉴于此我们把DEX和七氟烷联合用于扁桃体及腺样体切除术患儿麻醉。从本研究中观察到D组躁动发生率和PAED评分降低，躁动持续时间缩短，术后各时点VAS评分降低，Ramsay评分升高。说明DEX可产生有效的镇静和镇痛作用，其镇痛作用机制主要是在脊髓水平和脊髓上水平，可有效抑制患儿围手术期躁动的发生。有报道在手术中DEX能减少阿片类药及吸入麻醉药的用量，不但对患者呼吸功能影响轻微，而且还减少了使用该类药物所引起的恶心、呕吐的发生率，本研究也证实了这一点，同时发现两组患儿手术结束后拔管时间和PACU停留时间差异无统计学意义，提示DEX不影响患儿呼吸的恢复。

综上所述，右美托咪定可安全有效地预防患儿七氟醚复合麻醉恢复期躁动的发生，右美托咪定复合七氟醚是小儿麻醉较为理想的选择。

参考文献

[1]Machotta A.Anesthetic management of pediatric cleft lip and cleft palate repair.Anaesthesist，2005，54（5）：455-466.

[2]Kulka PJ， Bressem M， Tryba M. Clonidine prevents sevoflurane induced agitation in children.Anesth Analg，2001，93：335-338.

[3]胡丽君，杨林，李波.120例鼾症患者围麻醉期风险性的临床分析.临床麻醉学杂志，2010，26：352-354.

[4]Okamoto T，Mori T，Takeda T，et al.Dexmedetomidine is an excellent sedative for voice monitoring surgery[J].Masui，2012，61（5）： 542-554.

[5]邓立琴，丁风兰，刘红.全麻术后躁动225例分析[J].实用医学杂志，2006，22（2）：165-167.