系统式家庭治疗在抑郁发作治疗中的研究

雷飞燕 管声宇 邓雯婕 贺文武

摘要：目的：探讨系统式家庭治疗对抑郁症患者预后的影响。方法：将100例符合ICD-10诊断标准的抑郁症患者随机分为抗抑郁药物合并家庭治疗组（研究组，50例）及单用抗抑郁药物组（对照组，50例），进行为期1年的随访研究。采用家庭亲密度和适应性量表(FACESII-CV)、 家庭功能量表（FAD）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17)、16项抑郁症状快速调查表(QIDS-C16)、蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)和临床疗效总评定量表(CGI)评估患者家庭状况和抑郁症状及其疗效。结果：研究组家庭亲密度和适应性及家庭功能改善明显（p<0.01)；研究组FACESII-CV中的实际亲密度、理想亲密度因子评分显著高于对照组[（66.7±12.2）分、（57.7±10.4）分、（68.4±10.6）分、（55.8±9.7）分，p均<0.01]，研究组FAD中的沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制及总的功能因子评分显著低于对照组（p<0.05)；两组HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI评分均较入组时有明显下降（p均<0.01），研究组HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI评分显著低于对照组[（4.1±3.7）分、（3.1±2.6）分、（4.6±3.5）分、（0.9±1.0）分，p均<0.01]；结论：对抑郁症患者进行系统式家庭治疗，可增加患者家庭亲密度和适应性，提高家庭功能，改善疾病预后。

关键词：抑郁症;家庭功能;亲密度和适应性;家庭治疗

Systemic family therapy in the treatment of depression Leifeiyan ,

Hunan Hengyang Mental Health Center, Hengyang 421002,China

Abstract: Objective:To investigate the effects of family intervention on the prognosis of depressivedisorder.Method:100 depressivedisorder were randomly divided into intervention group(receiving family intervention and regular antipsychotics,n=48)and control group(receiving regular antipsychotics only,n=47).Both groups were followed for one year using family adaptability and cohesion scale (FACESII-CV),family assessment device(FAD), 17-item Hamilton DepressionScale(HAMD-17)、16-item Quick Inventory of Depression Symptomatology(QIDS-C16)、Montgomery Depression Rating Scale(MADRS) and Clinical global impression Scale(CGI)to assess the family condition and severity of symptoms. Results: At the end of follow-up, the family adaptability and cohesion,and function of intervention group were significantly improved(Ps<0.01);the scores of reality and ideal cohesion were higher in intervention group than control group[(66.7±12.2）vs（57.7±10.4）分,（68.4±10.6）vs（55.8±9.7），allp<0.01],the scores of negotiation,role,emotional response,emotional involvement,behavioral control and total function were lower in intervention group than control group(all P<0.05);the scores of HAMD-17、QIDS-C16、MADRS and CGI in both groups significantly decreased（all p<0.01）,the scores ofHAMD-17、QIDS-C16、MADRS and CGIintervention group were lower than in control group[（3.1±2.6）vs（4.1±3.7）,（0.9±1.0）vs（4.6±3.5）,all p<0.01]； Conclusion: Family interven-tion is helpful to improve the prognosis of depressive patients.

Key words:depressive；family function；adaptability and cohesion；family intervention【中圖分类号】R749.4【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)04-0011-03

抑郁症是临床最常见的精神障碍之一，在世界范围内的终生患病率高达15% - 20% [1]。其发病涉及多因素，其中社会心理因素是目前比较关注的一方面，如生活事件的应激，儿童及青少年期父母的教养方式，家庭及社会的支持等。我们感知世界的方式首先是在家庭中形成它的雏形[2]。父母亲情关系与家庭婚姻状况与抑郁有关[3]；父母养育方式对子女的心理发展、人格形成及心理健康有着极为重要的影响，这已经得到了诸多研究者的证实；父母的严惩、放任、过分保护和干涉与抑郁呈正相关[4]。家庭支持系统是影响患者预后的重要因素[5]。抑郁患者家庭功能总体不健全，特别是在情感交流方面，患者家庭成员之间情感交流受阻，患者无法得到其他家庭成员的情感支持和帮助，家庭内部氛围表现压抑[6]。同时，患者家庭成员之间的亲密度较差，对生活事件的应对能力也较弱，故提出家庭治疗可帮助患者改善家庭功能，提高亲密度和适应性，有助于提高患者临床疗效和预后[7]。本研究旨在观察系统式家庭治疗对患者预后的影响。

1对象与方法

1.1对象：为2009年1月至2012年5月在衡阳市第一精神病医院住院的抑郁发作患者。入组标准：（1）符合国际疾病分类与诊断标准第10版抑郁发作诊断标准；（2）由2位具有主治医师以上职称的精神科专业医师进行诊断；(3)性别不限，年龄18-60岁，具有初中以上文化程度，能配合完成问卷；（4）汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17)总分≥14分；（5）无躯体疾病；（6）签署知情同意书。共入组患者100例，按随机数字法分为研究组（抗抑郁药物合并家庭治疗）和对照组（单用抗抑郁药物治疗），各50例，随访结束时因失访脱落5例，实际完成95例。

研究组48例，男23例，女25例；入组时平均年龄（35.2±6.6）岁，平均病程（9.5±6.2)个月，平均住院时间（83.6±15.9）天，平均受教育年限（13.1±2.5)年；基线期汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17)总分（25.2±5.2)分，16项抑郁症状快速调查表(QIDS-C16)总分（17.0±3.1)分，蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)总分（28.8±5.8)分，临床疗效总评定量表(CGI)总分（4.8±0.7)分；维持治疗药物：艾司西酞普兰23例，平均剂量（15.2 ±2.8）mg/d； 舍曲林15例，平均剂量（120.6±25.2）mg/d；帕罗西汀10例，剂量（28.1±7.8）mg/d。疗程12周。

对照组47例，男23例，女24例；入组时平均年龄（36.4±7.2）岁，平均病程（10.5±7.7)个月，平均住院时间（85.6±16.7）天，平均受教育年限（13.5±2.4)年；基线期汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17)总分（24.5±6.5)分，16项抑郁症状快速调查表(QIDS-C16)总分（15.6±4.2)分，蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)总分（28.9±8.2)分，临床疗效总评定量表(CGI)总分（4.6±0.7)分；维持治疗药物：艾司西酞普兰23例，平均剂量（15.0 ±2.7）mg/d； 舍曲林15例，平均剂量（119.6±26.2）mg/d；帕罗西汀10例，平均剂量（30.1±9.8）mg/d。疗程12周。 两组在性别、年龄、病程、住院时间、受教育年限、HAMD-17总分、QIDS-C16总分、MADRS总分、CGI总分、治疗药物及剂量间差异均无显著性（P均>0.05)。

1.2治疗方案：

1.2.1方法： 患者入组后，由经过专业培训并取得国家心理治疗师资质的精神科医师对研究组患者及其当前监护人进行每月1次，每次60 - 90min，共计12次的系统式家庭治疗。系统式家庭治疗是以整个家庭为对象来规划和进行治疗，属于广义集体心理治疗的范畴。系统式家庭治疗认为，在家庭这个系统中，每个成分（员）都有自己特定的认识模式，叫内在构想（innerconstruction)。内在构想决定了某人一贯的行为模式，反过来又受行为效果影响和作用，形成一環形反馈。家庭中的某个人的内在构想和外在行为，在影响家中其他人的时候，又受到他人的影响。无论是正常或病态的行为，均是此循环反馈层层作用的结果。治疗要点可总结为"假设--循环--中立"。"假设"从了解家庭时所获的信息中得出，它是对家庭进行探索的出发点，也是指向新信息的路标。还是向家庭发出的一个刺激信号；"循环"指的是治疗师的一种能力，能够从连续的特定提问中，利用得到的反馈来引导自己，通过向家庭成员提问来了解和传达信息；"中立"指在家庭治疗时，治疗师要用一种超然的态度保持不偏不倚[8]。不要偏袒任何一方，不要评价好坏，不强迫改变，不深挖过去。提问的过程，访谈的过程，同时也是向家庭引入新的观点，引发思考和改变的过程[9]。

1.2.2具体方法：了解家庭背景，将个人问题转化为家庭的关系问题，忽略个体的症状。（2）深入探讨各家庭成员的关系，注意症状背后的心理需求。（3）运用治疗技巧，放大和再现家庭问题的症结，让家庭成员明白家庭问题的症结，促使他们自己改变。（4）达到健康的家庭关系。最终增加患者家庭亲密度和适应性，提高家庭功能，改善疾病预后,提高患者的生活质量。

1.3评定工具：自编人口学资料调查表包括研究编号、姓名、性别、受教育年限、起病年龄、家庭经济负担以及家族史等。由调查人员详细询问患者家属后填写。在患者入组时，采用家庭亲密度和适应性量表(FACESII-CV)和家庭功能量表（FAD）评定患者家庭内部情况；使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17)、16项抑郁症状快速调查表(QIDS-C16)、蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)和临床疗效总评定量表(CGI)评估患者疾病严重程度及症状特点与疗效，并在随访1年后再用上述量表进行复评，且定期检查血常规、生化常规、心电图等。参加量表评定人员在研究前进行集中培训，量表评定一致性良好，各量表Kappa值为0.81 -0.84。

1.4统计方法： 使用SPSS10.0软件包进行统计，采用卡方检验、t检验。

2结果

2.1两组家庭亲密度和适应性比较：研究组随访的实际亲密度、理想亲密度及实际适应性等因子评分均显著高于入组时（P均<0.01），对照组则无明显变化（P均>0.05）。随访结束后研究组在实际亲密度及理想亲密度因子评分显著高于同期对照组（P均<0.01），见表1。

2.2两组间家庭功能评定结果比较：研究组在随访期沟通、情感反应、情感介入、行为控制以及总的功能等因子评分均较入组时有降低（P均<0.01），对照组则无明显变化（P>0.05）。研究组在沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制及总的功能等因子评分均显著低于对照组（P均<0.05），见表2。

2.3两组HAMD-17、QIDS-C16、MADRS及CGI评分比较：两组HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI评分均较入组时有明显下降（p均<0.01），研究组HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI评分显著低于对照组（p均<0.01）。见表3。

表1研究组和对照组 FACESII-CV评分比较(x±s)FACESⅡ-CV研究组（n=48）对照组（n=47）基线期随访期t值 p值基线期 随访期 t值P值亲密度 实际亲密度 55.3±10.566.7±12.2**-6.62<0.0157.1±11.357.7±10.4-0.390.70理想亲密度 56.3±9.3 68.4±10.6**-4.97<0.0157.4±10.255.8±9.70.690.49 适应期 实际适应期56.7±10.263.4±11.4-2.96 <0.0160.1±11.462.7±10.7-1.10 0.28 理想适应期44.5±11.2 43.4±10.5 0.43 0.67 46.2±9.747.7±10.2-0.66 0.51注：研究组与对照组同期相比，** p<0.01

表2研究组和对照组 FAD总及各因子评分比较(x±s)FAD 研究组（n=48）对照组（n=47）基线期随访期 t值 p值 基线期随访期 t值P值 问题解决 10.7±2.1 10.9±2.2-0.320.7510.6±2.3 10.4±2.10.44 0.66 沟通 22.1±3.3 19.5±3.6*3.13<0.0122.6±3.5 22.9±3.9 -0.360.78 角色 27.9±3.4 26.1±5.2*1.89 0.06 28.5±2.9 28.0±5.60.50 0.62情感反应 14.9±2.3 13.2±2.3*3.48 <0.0114.4±2.1 14.8±2.3-0.88 0.38 情感介入18.1±2.315.2±1.9*5.94 <0.0118.2 ±2.618.0±3.20.29 0.78 行为控制24.1±2.620.7±1.5*10.14 <0.0124.6±2.823.7±2.31.38 0.25 总的功能30.1±3.7 25.2±2.6* 11.78 <0.0130.6±4.229.9±3.41.54 0.13注：研究组与对照组同期相比，* p<0.05

表3两组患者HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI治疗前后评分比较(x±s)

量表研究组（n=48）对照组（n=47）治疗前 治疗后治疗前 治疗后HAMD-1725.2±5.2 4.1 ±3.7**24.5±6.511.0±5.2** QIDS-C16 17.0±3.13.1±2.6**15.6±4.212.9±4.7**MADRS28.8±5.84.6±3.5*28.9±8.222.1±8.0 *CGI4.8±0.7 1.9±1.04.6±0.73.1±0.7 注：与治疗前比较，* p<0.05** p<0.01

3讨论

抑郁发作的治疗一般经历急性期治疗阶段，巩固治疗阶段和维持治疗阶段，在每个阶段患者都有寻求支持的需要，因此，良好的应对支持系统对于患者治疗效果意义重大。家庭是提供社会支持的基本单位，对个体心身健康起促进和保护作用[10]。家庭亲密度指家庭成员之间的情感联系；适应性指家庭体系随家庭环境和不同发展阶段而改变的适应能力。研究表明抑郁患者由于受到疾病的影响，家庭内部往往不和谐，家庭环境功能减弱，家庭体系应对环境变化的适应能力明显下降[11]。同时，有研究1/3以上的家庭存在不同程度的功能障碍，10%的家庭存在严重功能障碍，在患病后家庭功能障碍更是显著增加，出现功能障碍的家庭达到70%[12]。患者家庭功能障碍与家庭亲密度和适应性降低有关。本研究显示经过1年家庭治疗，研究组在实际亲密度、理想亲密度及实际适应性等项目均较入组时有明显改善，而对照组无明显变化，提示家庭治疗对于提高患者家庭成员间亲情交流具有重要作用，同时家庭功能研究发现家庭治疗能有效提高家庭内部沟通、情感反应、情感介入、行为控制及总的功能，而对照组则无相应变化，说明家庭成员经过干预后，能够更好地相互表达情感，增进了成员间相互关照，相互信赖。家庭功能的提高有助于使家属以往被动的盲目看护为积极主动的监护，保证各项康复措施落实，进一步调整了不良的家庭处理方式，使得患者和家属通过有效沟通，减少家庭内部应激事件的发生。为完善家庭支持系统搭建了良好的平台。研究组在随访期沟通、情感反应、情感介入、行为控制以及总的功能等因子评分均较入组时有降低（P均<0.01），对照组则无明显变化（P>0.05）。研究组在沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制及总的功能等因子评分均显著低于对照组（P均<0.05），提示家庭功能改善能有效促进患者抑郁症状的康复。家庭应激和服药依从性差是影响预后的重要因素，家庭治疗通过完善家庭支持系统为防止应激事件的发生以及增强依从性为患者康复提供了有效保障，有利于更好地改善患者抑郁症状和社会功能。进一步的多元逐步回归分析显示CGI总评分与HAMD-17总分及发病年龄有关，提示家庭治疗对于抑郁症状严重，家庭功能差及起病年龄早的患者尤为重要，能有效帮助其提高疾病预后。

系统式家庭治疗在抑郁症的治疗中可以降低患者的复发率，并改善患者的家庭环境，提高患者的生活质量。但本研究样本数量较少，观察的时间较短，样本量较少；随访期内未进行相应的临床和功能评估，可能影响结论的可靠性；治疗的方法不完善，需进一步的探讨。

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