不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛的观察

杜诚 王碧

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0222-01

有研究认为，甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼持续硬膜外镇痛（PCEA）可有效用于剖宫产术后镇痛〔1〕。但两者复合的最适浓度，目前仍存在争议，实验结果也不尽相同〔2〕。本文通过近年我院采用不同浓度甲磺酸罗哌卡因与舒芬太尼复合用于剖宫产术后镇痛的观察结果，探讨两者复合的适宜浓度，为临床应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2010～2012年在硬膜外麻醉下行剖宫产患者80例，年龄20～38岁，体重50～85㎏，ASAⅠ～Ⅱ级；随机分为四組：分别为A组：0.15%甲磺酸罗哌卡因组；B组：0.25%甲磺酸罗哌卡因组；C组0.30%甲磺酸罗哌卡因组；D组0.375%甲磺酸罗哌卡因组；四组均复合舒芬太尼0.5μg／ml；每组20例。

1.2 方法

患者入手术室后常规监测无创血压，脉搏，心率，血氧饱和度；开放静脉通道，快速输入复方氯化钠200～300 ml，行L1～2硬膜外穿刺，向头侧置管4㎝，固定导管。平卧后推入2%利多卡因3ml，确定无蛛网膜下腔麻醉后，用甲磺酸罗哌卡因维持麻醉效果。（术中麻醉效果欠佳者，放弃连续硬膜外术后镇痛，顺序向下选择患者）。术毕缝皮结束时，连接上硬膜外连续镇痛泵（PCEA泵）。首次剂量3 ml，持续泵注为2 ml／h，PCA剂量为2ml，锁定时间为30分钟。所有患者均按剖宫产术后常规护理，保留导尿24小时。

1.3 观察指标

采用10㎝视觉模拟评分法（VAS）间接评价术后镇痛效果。术前向患者说明PCEA泵的使用方法及疼痛模拟标尺的意义，并由指定护士在不了解分组情况下，于术后4小时，8小时，12小时，24小时，48小时访视患者，① 记录各时点静息和动态VAS评分（视觉模拟疼痛评分法（VAS）：0为无痛，10分为剧痛），及镇痛泵按压次数；② 记录下肢运功神经阻滞程度；（采用Bromage评分：0分 无运动阻滞，可以抬腿；1分 膝关节、踝关节能活动；2分 仅能活动踝关节；3分 不能屈踝）；③ 记录药物不良反应，如恶心，皮肤瘙痒等；④ 记录患者术后镇痛满意度，分为良好、一般、和差。

1.4 统计分析

采用SPSS11．5统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（ X±s）表示，两组间比较采用成组设计t检验；各时间点的比较采用完全随机设计方差分析。计数资料用确切概率法计算。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者一般资料及手术时间无统计学差异。

2.2术后4小时，四组患者静态VAS评分无统计学差异（P﹥0.05）；术后8小时后，A组静态VAS评分明显高于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.01），B、C、D组间比较无显著差异（P﹥0.05）；术后48小时，B、C组静态VAS评分较D组高，差异有统计学意义（P＜0.01）；（见表1）

表1 四组患者各时点静态VAS评分比较

组别 4小时 8小时 12小时 24小时 48小时A组 1.64±0.66 4.58±0.87 4.50±0.72 3.56±0.64 2.56±0.43B组 1.23±0.45＃ 2.13±0.43＊ 1.56±0.77 1.54±0.76 1.34±0.56＊※C组 1.24±0.67 1.15±0.55＊ 1.69±0.67 1.48±0.68＊ 1.09±0.55＊※D组 0.87±0.60＊ 1.45±0.87＊ 1.35±0.55＊ 1.36±0.56 0.87±0.35＊与A组比较 *P＜0.01；＃ P＜0.05；与D组比较※P＜0.01

2.3术后8小时，A组动态VAS评分明显高于其他三组，B、C、D组间比较无显著差异（P﹥0.05）；术后48小时，B组动态VAS评分较C、D组高，差异有统计学意义（P＜0.01）；（见表2）

表2四组患者各时点动态VAS评分比较（P＜0.01）

组别 8小时 12小时 24小时 48小时A组 7.01±0.70 6.78±0.78 6.50±0.68 4.21±0.65B组 3.54±0.78＊ 3.32±0.78＊ 2.58±0.68＊ 2.45±0.52＊C组 3.48±0.76＊ 3.33±0.75＊ 2.48±0.51＊ 1.88±0.48＊§D组 3.45±0.55＊ 3.26±0.45＊ 2.17±0.55＊ 1.47±0.54＊§与A组比较 *P＜0.01；与B组比较§P＜0.01

2.4术后4小时，四组患者均无下肢运动神经阻滞，可以抬腿。8小时到12小时间：A组有20人PCA次数超过3次，其中17人PCA次数超过5次，其中12例给予调整持续输注速度后疼痛缓解；B组有5人PCA次数超过3次，其中3人PCA次数超过5次；C、D组各有1人PCA次数超过3次。B、C、D组与A组比较有统计学差异（P﹤0.01）；B、C、D组间比较无差异（P﹦0.182）。术后24小时，C组有5例出现单侧下肢局部皮肤麻木感，不影响下床活动；D组有13例出现单侧下肢皮肤麻木，有5例影响下床活动，其中2例给予调整持续输注速度后缓解症状，但均无运动阻滞发生；C、D组间比较有统计学意义（P=0.01）；A、B组无下肢皮肤麻木感。

2.5 术后镇痛满意度评分：A组满意度明显低于B、C、D三组；B、C、D组之间比较。C组满意度较好；（见表3）

表3术后镇痛满意度评分

组别 满意〔例，（%）〕 一般〔（例，（%）〕 差〔（例，（%）〕A组 0 3（15%） 17（85%）B组 12（60%） 5（25%） 3（15%）C组 15（75%） 5（25%） 0D组 13（65%） 7（35%） 03 讨论

大多数剖宫产患者都希望早期下床活动，与新生儿早期密切接触，但剖宫产术后切口疼痛和剧烈的宫缩疼痛会影响产妇的康复及早期哺乳〔3〕。随着硬膜外术后镇痛在临床上的广泛应用，患者的术后舒适度大幅提高。

甲磺酸罗哌卡因是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根后的一种国产新型酰胺类局麻药，同样具有毒性小，感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，但因其价格较进口盐酸罗哌卡因便宜，在临床上得到广泛应用。

硬膜外应用局麻药可有效缓解手术切口疼痛，但单独使用需要较高浓度，易导致运动神经阻滞。已有文献表明：阿片类药物与局麻药合用有协同作用，用于硬膜外术后镇痛，可减少局麻药的用量且增强镇痛效果〔4〕。本研究中采用了四种不同浓度的甲磺酸罗哌卡因复合0.5μg／ml的舒芬太尼，四组患者均未出现呼吸抑制，尿潴留等不良反应；A组患者的镇痛效果和满意度均较差，其余三组的镇痛效果无显著差别，但C、D两组患者出现了不同程度的感觉阻滞现象。从本研究结果中可以看出：0.25%甲磺酸罗哌卡因复合0.5μg／ml的舒芬太尼（B组），能满足剖宫产患者术后镇痛的要求，且镇痛效果确切，无感觉阻滞现象；而从患者的满意度而言，0.30%甲磺酸罗哌卡因复合0.5μg／ml的舒芬太尼，虽然有感觉阻滞的风险，但其动态镇痛效果高于0.25%组（B组），减轻了患者活动时的不适感，且满足患者下床活动的需求，因此术后镇痛满意度较高。从本研究结果中还可以看出：在硬膜外镇痛中，单纯提高甲磺酸罗哌卡因浓度并不能增强镇痛效果，反而会加重患者术后感觉阻滞，影响患者术后早期下床活动。与以往的文献比较，我们使用的芬太尼复合浓度较文献中报告的高，但我们没有观察到舒芬太尼对呼吸的影响，此浓度的舒芬太尼是否为最适合，有待进一步的临床观察。

综上所述，针对剖宫产患者术后疼痛特点和术后需求，我们认为0.25～0.30%甲磺酸罗哌卡因复合0.5μg／ml的舒芬太尼，能达到满意的镇痛效果，且不良反应发生率低，可安全应用于临床。

参考文献

⑴刘志双，李星，柳顺锁等。 剖宫产手术后硬膜外腔持续镇痛效果及对泌乳和肠蠕动的影响。中华麻醉学杂志，2003,23（1）：64～65；

〔2〕杨红军。甲磺酸罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛60例。山东医药，2006,46（17）：74；

〔3〕肖华馨，徐友芳。不同浓度罗哌卡因复合芬太尼硬膜外术后镇痛的观察。实用临床医药，2007，8（8）：55～57；

〔4〕韦丽娟，朱智敏。不同浓度罗哌卡因用于产科术后镇痛的观察。临床医学工程，2009，16（7）：66～67；