输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠的临床分析

祖拉牙提•加帕尔 狄丽努尔•热孜木

【摘要】目的：探讨输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠（persisitent ectopic pregnancy，PEP）发生的相关因素及防治措施。方法：回顾性分析2011年01月至2013年12月行腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术636例患者的临床资料，其中术后发生PEP42例，对停经时间、包块大小、术前血β-HCG水平、术式、术中使用甲氨蝶呤等进行单因素统计分析。结果:PEP的发生与停经时间＜40天、妊娠包块直径≥2.5cm、术前血β-HCG水平≥3000mIU／ml、手术方式、术中使用甲氨蝶呤因素相关（P<0.05）。结论:腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠，对有高危因素或术中未找到绒毛组织常规输卵管妊娠局部注射MTX可降低PEP的发生率,局部注射MTX方法简单、安全、有效。

【关键词】腹腔镜、持续性异位妊娠、相关因素、预防、MTX

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0148-01

异位妊娠是常见的妇产科急腹症之一，若不及时诊治可危及患者生命。近年来，异位妊娠发病率上升明显，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%，越来越多的患者要求保留输卵管及生育功能，为此腹腔镜下保守治疗受到重视，输卵管妊娠保守性手术的开展日益增多，持续性异位妊娠成為输卵管妊娠保守性手术后的常见并发症。据报道，其经腹腔镜手术发生率为3％～20％。腹腔镜保守性手术具有创伤小，不留瘢痕，手术时间短，出血量少，术后恢复快，并且可以最大限度的保护患者的输卵管及生育功能，其缺点是机械操作，切口小，视野小，标本取出时易散落导致持续性异位妊娠［1］。

持续性异位妊娠指在输卵管妊娠保守性手术或药物治疗后仍有滋养细胞存活，人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情况，存活的滋养细胞仍可对周围组织进行破坏。主要表现是保守性手术后下腹痛，偶见腹腔内继续出血，阴道流血，盆腔包块等症状，严重者可危及生命［2］。我们回顾性分析我院2011年01月至2013年12月间输卵管妊娠保守手术636例，术后发生PEP的42例患者的临床资料，发生率6.6%，本文对腹腔镜保守性手术后发生PEP的可能危险因素及相应防治措施进行分析报道。

1资料与方法

1.1一般资料 2011年01月至2013年12月我院共收治异位妊娠636例，其中行输卵管保守性手术42例，患者年龄23～37岁，平均27.6岁。停经35天-60天，平均47.8天。术前血β-HCG 3060-46000 IU／l，平均9450 IU／l。均有腹痛、不规则阴道流血史。术前B超均未见到宫内有妊娠囊回声，宫外异常回声包块2—7cm大小，平均3.5cm。其中峡10例，间质部10例，伞部2例，壶腹部20例，根据术中情况是否应用MTX（血β-HCG＞10000 IU／l随机分为应用组与未应用组。术前均明确要求保留患侧输卵管，生命体征较稳定，内出血不多，无严重合并症，等符合进行输卵管妊娠的保守性腹腔镜手术的条件，术后病理检查确诊为输卵管妊娠。

1.2检测指标 采用化学发光免疫分析法测定血清-人绒毛膜促性腺水平血β-HCG，于术前1天内常规测l次，术后第l天和术后第4天分别再次行血β-HCG测定。

1.3 诊断标准 血β-HCG的监测是诊断持续性输卵管妊娠的依据。PEP一般发生在输卵管切开取胚术后1～4周输卵管妊娠保守性手术后12天血清β-HCG下降＜10%，可确诊PEP；或术后再次出现腹痛、腹腔内继续出血、盆腔包块的症状者均可诊断为PEP。

1.4手术方法 术者根据不同妊娠部位选择相应手术方法，所有患者均全麻下行腹腔镜下手术，取膀胱截石位。壶腹部及峡部妊娠，腹腔镜下沿输卵管病灶表面纵形切开1～2cm，水压分离并取出管腔内妊娠组织；伞端妊娠则采取伞端挤压术，挤压后取出妊娠产物及凝血块。手术结束时吸净盆腔内积血，生理盐水彻底冲洗盆、腹腔。观察组手术取出妊娠组织后，取MTX 50mg注射于病灶局部输卵管系膜无血管区。

1.5统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件，计数资料比较采用x2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

表1 PEP相关因素分析

相关因素 PEP例数 发生率（%） P值停经 ＜40天 29 9.3（29/312） ＜0.01 ≥40天 13 4.0 (13/324) 术前血β-HCG ＜3000 mIU/ml 11 2.7（11/408） ＜0.05 ≥3000 mIU/ml 31 13.6（31/228） 手术方式 伞端挤压术 22 9.3（22/236） ＜0.01 开窗术 20 5.0 (20/400)妊娠包块直径 ＜2.5cm 34 8. 3 (34/410) ＜0.05 ≥2.5cm 8 3.5(8/226) 局部是否使用MTX 使用 3 2.0(3/150) ＜0.05 未使用 5 14. 3 ( 5/35)输卵管妊娠部位 峡部 10 3.8(10/261) ＜0.01 间质部 10 7.2(10/139) 壶腹部 20 8.8(20/227) 伞端 2 22. 2(2/9)2．1 停经天数与PEP的关系 本组资料结果提示停经天数与PEP的发病相关，停经时间短(<40天)发病率明显增高（P<0.01）。

2. 2 手术前血β-HCG与PEP的关系（术前血β-HCG〉3000 mIU／ml者发生PEP明显高于术前血β-HCG〈3000 mIU／ml，两组差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 手术方式与PEP的关系42例腹腔镜保守性手术患者中22例施行伞端挤出术20例行输卵管开窗术，施行伞端挤出术较开窗术，术后PEP的发生率明显增高，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.4 妊娠包块与PEP的关系 妊娠物直径约〈2.5cm者术后PEP的发生率明显高于≥2.5cm者，两者相比差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 着床部位与PEP的关系 输卵管伞端着床比输卵管间质部及峡部易发生PEP，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.6 局部使用MTX与PEP的关系 术中局部使用MTX较未使用组更易发生PEP，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 PEP的发病率和高危因素 近年来输卵管妊娠的发病率有所上升，且发病年龄越来越小，需要保留生育功能者也相应增多，因此，不管是腹腔镜还是开腹的保守性手术，PEP的发生很难避免。主要原因是术中清除妊娠组织时残存的滋养细胞较多，或微小的组织散落，或术前滋养细胞已散落腹腔。妊娠物直径〈2.5cm者术后PEP的发生率明显高于2.5cm以上者，本结果与陈会芳等的报道一致［7］。

3.2 PEP的发生与滋养细胞浸润输卵管的深度及着床部位的关系输卵管妊娠着床部位不同，术后发生PEP的几率也有所不同。由于伞端与输卵管壶腹部及峡部的解剖结构不同， 伞端缺少完整的粘膜层，主要为“指状”突起，发挥拾卵的作用，没有完整管腔结构，术中较难清除滋养细胞，造成残留。说明输卵管伞端着床易发生PEP。输卵管妊娠时，受精卵在输卵管内着床，由于输卵管内蜕膜组织发育不健全，滋养细胞往往向肌层浸润性生长，采用保守性手术治疗时如果清理不完全很容易残留滋养细胞。这些持续生长的滋养细胞可能存在于输卵管管腔内、肌层或肌层与浆膜层之间。

3.3 PEP与血β-HCG水平的关系：有研究认为，术前血β-HCG水平可以作为预测滋养细胞侵入输卵管壁深度的实用指标，术前血β-HCG〉6000 mIU／ml者，提示滋养细胞侵入输卵管壁一般均为Ⅱ-Ⅲ级（已侵入管壁肌层）。Spadorfer等报道［3］术后第一天血β-HCG与术前比较，若血HCG下降>77％时不会发生PEP，下降<50%说明又发生PEP的可能。输卵管妊娠保守治疗前的血β-HCG水平不仅反映滋养细胞的活性及胚胎发育情况，同时也是预测滋养细胞侵入输卵管壁深度的指标心，一般而言，术前血β-HCG水平大于6000 mIU／ml提示滋养细胞侵入输卵管壁深度为深肌层或系膜，反之，表示滋养细胞侵入输卵管壁深度为粘膜层或浅肌层。魏璐华等［4］提出术后血β-HCG测定应连续动态的观察，直至血β-HCG水平降至不能测出。本文结果显示：31例患者术前血β-HCG≥3000mIU／ml，术后发生PEP的风险明显高于β-HCG＜3000mIU／ml，两组差异具有统计学意义。

3.4手术方式与PEP的关系 输卵管伞端胚胎挤出术是将妊娠物从输卵管伞端挤出，挤压中易造成滋养细胞残留和出血，同时可能将部分滋养细胞挤入肌层，而导致术后PEP的发生。伞端挤压术患者更容易发生PEP。

4 PEP的防治

PEP的发生主要由于滋养叶细胞深入管壁肌层或妊娠滋养细胞植入处界限不清或病变范围大，未能将滋养细胞完全清除，残留滋养细胞继续生长所致。输卵管妊娠的腹腔镜下保守性手术的要点是彻底清理妊娠物，这对预防PEP的发生很关键，与范保维［5］等的研究显示：发生PEP较高可能与绒毛组织侵入输卵管肌层，术中难取干净有关。因此，应注意以下几点：(1)减小术中头低足高位的角度，尽量避免滋養细胞种植到上腹腔，手术清除时应注意着床部位的彻底清理，作线形切开手术时，切口应足够长，并注意冲洗和探查病变部位的近子宫侧，以防残留滋养细胞组织。(2) 术中既要充份取出妊娠物质，又要避免反复钳取过深引起出血、过度电凝严重破坏输卵管。(3)术前血β-HCG比较高的患者，有异位妊娠手术史，妊娠包块较大，有生育要求患者，只要对侧输卵管正常，可考虑行患侧输卵管切除术。

MTX是异位妊娠药物治疗最常用的化学药物，它可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，是叶酸拮抗剂之一， 能与滋养细胞内的二氢叶酸还原酶结合， 从而抑制生物活性物四氢叶酸的合成及细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制了细胞分裂和生长，而滋养细胞对此种药具有高度的敏感性。也有文献报道MTX治疗异位妊娠的作用主要表现在抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成。在患侧输卵管中注入MTX，可达到抑制滋养细胞的分裂和生长，使其坏死脱落，能有效的降低PEP的发生率。并且局部使用MTX能够有效的提高局部血药浓度，减少用药量，从而减轻甚至避免出现全身用药带来的化疗药物毒副作用。有报道［6］，输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术治疗后，在腹壁穿孔处、腹膜、大网膜出现滋养细胞种植。过去采用的输卵管妊娠局部药物注射方法，因未取出绒毛，注射部位不准确，部分药物直接从管腔流出，而导致术后PEP发生率较高。

综上所述，输卵管异位妊娠行保守性手术后发生PEP，不仅增加了患者的精神、经济负担，延长了住院时间且易发生医疗纠纷。总之，如何正确及时预防及处理PEP，已成为临床上研究的热点，也是妇产科医生应掌握的基本技能。所以术前将发生PEP风险告知患者，术后监测血β-HCG及术后的回访很有必要。建议对于术中探查盆腔黏连、患侧输卵管病变损伤严重者，应及时考虑改行输卵管根治性手术。为了预防术后PEP的发生，对输卵管妊娠的治疗，在决定手术方式时需综合考虑各方面的因素，术前、术中充分评估，权衡利弊。通过严格把握合适的手术指征、术式的正确选择、以及药物性预防和医生警惕性的提高，是可以有效避免PEP发生的。

参考文献

［1］乐杰主编.妇产科学［M］第7版.北京:人民卫生出版社,2008，105-111。

［2］曹泽毅主编.中华妇产科学［M］北京:人民卫生出版社,2006,614-617。

［3］Spadorfer SD, et al. Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor ectopic pregnancy after conservative surgical management. Fertil,1997,68: 430-434。

［4］魏璐华，赵杨，罗怀钦．腹腔镜下保守性手术后持续性异位妊娠的防治探讨［J］．热带医学杂志．2004，4(3)：297—298。

［5］范保维，毛玲芝，和秀魁．腹腔镜下保守性手术后的持续性异位妊娠［J］．中国内镜杂志，9(5)：73—74。

［6］欧俊，吴效科，周珊英．异位妊娠的治疗现状［J］．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：309—312。