关于颅内动脉瘤手术麻醉处理的研究

孙银银 段海萍

【摘要】目的：探討颅内动脉瘤手术的麻醉处理方法和应注意的问题。方法：分析39例颅内动脉瘤麻醉资料，术中以静吸结合的方法，采用合适的麻醉诱导、麻醉维持以及施行控制性降压等措施防止颅内动脉瘤破裂及术后脑血管痉挛等不良反应，术中监测ECG、MAP、HR、NIBP、SpO2和PETCO2等。结果：麻醉及降压效果理想，无手术死亡病例，术中动脉瘤破裂1例。结论：选用合适的麻醉及控制性药物，术中注意血压骤升，控制性降压等可以提高手术成功率。

【关键词】颅内动脉瘤，麻醉，手术，控制性降压，处理

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0145-01

一 临床资料

自2010年以来，我院共行颅内动脉瘤手术39例，其中男15例，女24例，年龄20-65岁，平均年龄35岁，其中30-45岁居多，为20例。36例为前循环动脉瘤，其中前交通动脉瘤13例，后交通动脉瘤15例，颈内动脉瘤5例，大脑中动脉瘤4例，大脑后动脉瘤2例。3例为后循环动脉瘤，包括基底动脉——小脑上动脉瘤2例，基底动脉尖端动脉瘤1例。11例术前有高血压史，8例合并有糖尿病。

二 麻醉方法

39例均采用静脉吸入复合全麻插管，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，入室后行有创动脉和中心静脉穿刺，持续监测 SBP、DBP、MAP、CVP、HR、ECG、SpO2及 PETCO2，对于有高血压的患者，在麻醉诱导前静脉注射乌拉地尔25~50mg，以减少插管时的心血管的不良反应。麻醉诱导以异丙酚1~2mg/kg、辅以芬太尼2~3μg/kg、安定或咪唑安定0.2~0.3mg/kg和阿曲库铵0.6~0.8mg/kg静注诱导气管插管。麻醉维持以丙泊酚、瑞芬太尼和卡肌宁及盐酸利多卡因混合液持续泵入维持麻醉平稳，分次静注维库溴铵维持肌松，异氟醚吸入。分离及夹闭动脉瘤时要行控制性降压，采用微泵输注硝普钠(0.3~0.8μg/kg/min)。将平均动脉压(MAP)降至基础值70%~80%的水平。夹闭动脉瘤后立即停止降压，麻醉适当减浅，使收缩压恢复至110mmHg以上。所有患者均在硬脑膜打开前以速尿20mg、地塞米松10mg和甘露醇1g/kg并轻度过度通气进行脑松弛。麻醉过程中采用多功能监护仪监测ECG、MAP、HR、NIBP、SpO2和PETCO2等，术中维持MAP在60～90mm Hg，PETCO2为30~35 mm Hg。

三 结果

在39例颅内动脉瘤患者中，行动脉瘤颈夹闭术37例， 另2例由于动脉瘤与周围组织黏连严重进行了动脉瘤包裹术，术后动脉瘤破裂1例。37例在30min之内苏醒，1例在1h之内苏醒，1例在1.5h内苏醒。全组控制性降压效果良好，无血压升高和心率增快现象。没有发生与麻醉有关的并发症，无手术死亡病例。

四 讨论

1. 麻醉诱导期防止高血压

麻醉诱导期易引起动脉瘤破裂，特别是诱导插管期血压骤升的时候。本组有高血压病史的患者，在麻醉诱导前都注射乌拉地尔以减少插管时的心血管的不良反应。颅内动脉瘤患者术前用药要达到镇静、镇痛、肌松和消除应激反应的目的。此外，应采用较深麻醉进行诱导，只有在患者的血压低于入室时的血压才能给予麻醉药。另外，麻醉师的气管插管技巧的娴熟也可以防止或减轻因应激反应而发生的咳嗽或血压骤升。本研究采用异丙酚、芬太尼、安定或咪唑安定和阿曲库胺作为麻醉诱导剂。这些药物具有脑保护和维持心血管状态稳定的效应，并且还可以抑制插管和头架固定等刺激引起的交感神经反应，从而防止应激性高血压反应。

2. 妥善实行控制性降压

分离及夹闭动脉瘤时易破裂出血，因此有必要对其进行控制性降压。控制性降压可使瘤壁松弛，瘤内压下降，破裂机会减少，从而提高手术的安全性。根据患者的不同情况，可采用不同的降压方法，一般采用微泵输注硝普钠法，目前多用异氟醚和乌拉地尔加深麻醉。硝普钠具有强效血管平滑肌直接扩张作用，降压效果好，比较容易调节。异氟醚可以降低外周血管阻力，进而产生剂量相关的低血压，同时还可以降低脑氧耗，保护脑组织。血压降低量不超过术前MAP的70%为安全，最好不低于50mm Hg。本组中有1例动脉瘤破裂，出现大出血现象，经过迅速输血补液和扩容升压等处理，使患者转危为安。

3. 防治脑血管痉挛

许多患者在颅内动脉瘤破裂发生SAH后出现脑血管痉挛的现象，所以麻醉科医师应高度重视在围手术期对脑血管痉挛的防治。本研究采用异氟醚吸入进行麻醉维持，异氟醚可使血压渐回升，不会出现反跳性高血压和外周血管阻力升高现象，因此对 SAH 后的脑血管痉挛有缓解作用。同时，在完成夹闭动脉瘤后，停用硝普钠，这时应适当补充血容量，促使血压恢复正常，以减少血管痉挛的危险。在降压结束后，补充血容量，保持收缩压在110mm Hg以上，中心静脉压在10cm H2O处，也是防止血管痉挛的有效方法之一。必要时应在麻醉手术期间应用氨茶碱和各种血管扩张剂。本组39例均无出现脑血管痉挛现象。

总之，合理的麻醉药物，麻醉诱导，麻醉维持及控制性降压能保证手术的顺利进行，有利于患者早日康复，显著提高颅内动脉瘤手术的安全性及有效性。

参考文献

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