肖洋
【摘要】目的:探讨重型脑外伤患者气管切开时机及其对患者预后的影响。方法:回顾性分析我院2006年3月~2012年4月收治的513例患者中的100例,并根据患者病情将其分为早切组和非早切组各50例,两组患者一般资料不具统计学意义。结果:早切组哥拉斯哥昏迷评分(Glassgow Coma Scale,GCS)(7.41±2.09)高于非早切組(6.13±1.71),早切组低氧血症比率(14.0%)低于非早切组(34.0%),早切组肺部感染率(22.0%)低于非早切组(44.0%),早切组死亡率(16.0%)低于非早切组(36.0%)。结论:气管切开时机对重型脑外伤患者住院时间、术后GCS评分、肺部感染率及死亡率有直接影响,及早进行气管切开术对患者术后治疗和护理有积极意义。
【关键词】重型脑外伤;气管切开术;时机;影响
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0127-01
由于重型脑外伤常导致患者出现重度昏迷,难以短期内清醒,昏迷期内极易发生呼吸道不畅情况,威胁患者生命。采用机械通气能够有效避免呼吸道不畅对患者的威胁,而气管切开及机械通气的时机对预后有一定的影响[1]。本研究回顾性分析我院2006年3月~2012年4月我院收治的513例重型脑外伤患者中的100例临床资料,探讨气管切开时机以及对预后的影响,现做如下报告。
1资料及方法
1.1一般资料
选取我院6年间收治的气管切开术重型脑外伤患者100例,其中男性60例,女性40例;年龄27~63岁,平均(43±3)岁;全部患者入院时GCS评分小于8分,其中GCS评分小于5分的患者31例。根据病情将患者分为早切组和非早切组,每组50例。两组患者一般资料差异不具统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
全部100例患者行导丝引导下经皮扩张气管切开术,分析相关文献,确定早期切开气管的指征为:由伤情判断,短期内无法清醒者;肺部感染危险因素较高者;肺部感染合并者;有低氧血症且较严重者;呼吸道梗阻者。综合以上指标并由具体情况酌情采取早期切开或非早期切开[2]。
早切组的气管切开时机为:①预计昏迷时间较长,短期内无法苏醒的患者;②术后无明显意识改善的患者;③高龄患者且体质较差,有明显舌后坠的患者;④颅底骨折情况严重、大量出血、脑脊液漏、频繁呕吐等;⑤SpO2大于90%且小于95%的患者;⑥受伤24小时之内进行手术的患者。
非早切组的气管切开时机为:①患者有以上情况,放置气管插管和咽导管24小时后仍无好转迹象;②痰液较黏稠且位置深、无咳嗽反射或反射较弱、吸痰器无效;③呼吸频率每分钟高于28次且SpO2小于90%;④手术于受伤24小时外。
1.3观察指标及判定标准
评价患者气管切开1周后的GCS评分、低氧血症、肺部感染率及死亡率。
1.4统计学处理
本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS19.0软件包处理,计量资料以均数±标准差( X±s)表示,计数资料以数(n)与率(%)表示,P<0.05情况下则差异具有统计学意义。
2结果
两组患者术后1周GCS评分、低氧血症、肺部感染率及死亡率比较如下表所示(表1)。
表1 两组患者数据比较[n(%)]
组别 例数 GCS评分 低氧血症 肺部感染 死亡早切组 50 7.41±2.09* 7(14.0)* 11(22.0)* 8(16.0)*非早切组 50 6.13±1.71 17(34.0) 22(44.0) 18(36.0)注:与非早切组比较*P<0.05。
3讨论
重型脑外伤一般导致患者重度昏迷,直接表现为舌根后坠、吞咽和咳嗽反射消失或减弱,容易引起呕吐物或其他液体误吸入气管,从而引发吸入性肺炎;由于对患者重复使用脱水剂降低颅内压导致患者痰液黏稠,不易排出,进而导致阻塞呼吸道,影响肺部通气功能。然而选择气管切开的时机在临床上一直存在争议,而早期气管切开中早期的定义也并不明确。1989年美国胸科医师学会指出,经口气管插管21天之前的气管切开为早期气管切开[3]。但是随着医学科技的发展,2001年美国胸科医师学会修正了这一说法,摒弃了21天的概念。近年来,试图更精确的定义气管切开时机的研究逐渐增多。Rumbak对预期机械通气时间超过14天的患者进行研究,最终结果显示,早期气管切开(术后少于48小时)能够有效减少机械通气时间、降低了肺部感染的发生率和死亡率;Flaatten的研究结论也符合以上观点;然而另一项相关研究结果则显示,肺部感染的发病率和死亡率与气管切开的时机无关,只有住院时间和机械通气的时间与气管切开时机有关[4]。
由于患者病种的不同而导致通气指征不同,进而影响术中观察指标的统一性,不能解决机械通气时间与患者病症之间的关系[5]。故理想手段应该是选择相同疾病的患者进行气管切开时机的评估。
对重型脑外伤患者酌情进行气管切开的必要性已经得到公认,本研究中早切组显著缩短患者机械通气时间,并降低了术后住院时间,这其中的原因为以下几点:①气管切开后增加了肺部通气量、同时减少呼吸道死腔,在呼吸潮气量相同的情况下能够有效增加气体交换量;②气管切开后能够降低气流阻力,以减轻患者呼吸过程的体力消耗和氧气消耗,进而增加肺膨胀度和肺泡的有效通气量,降低肺不张的发生率;③气管切开后能够增加分泌物的排出量,降低痰液阻塞所产生肺不张及肺部感染的几率;④吸痰能够刺激患者咳嗽,从而促进肺泡的膨胀,增强肺部气体交换能力,以缓解低氧血症。
据不完全统计,重型脑外伤患者早期低氧血症发生率在45.0%~73.0%。本研究中早切组低氧血症发生率为14.0%,非早切组低氧血症发生率为34.0%,远低于统计数据的最低值,重型脑外伤患者24小时内大脑需氧量显著增加,在这种过程中又可能会发生机体代偿不足,会导致患者昏迷时间延长,这也证明早期气管切开能够有效降低脑外伤患者低氧血症的发生率。比较患者1周后GCS评分则可观察到,早切组GCS评分要高于非早切组,而病死率低于非早切组,这证明更早的切开气管能够为大脑提供更加充足的氧气,有效降低继发性脑损伤的发生率,同时能够及时消除呼吸道的阻塞,改善通气环境,为患者保证急性创伤期的安全性提供条件。
由于本研究采用回顾性分析方法,故在手术患者的选择和分组上不具随机性,同时受医生主观影响,两组患者的GCS评分及肺部感染发生率和死亡率的选择上具有一定的偏向性。另外,我们无法预期准确的机械通气时间,因此早期或晚期气切也必然存在着经验性,这也能影响了组间气切后机械通气时间的差异性。同时,本组并未对组间肺部感染率的发生进行评估,也无法证明感染对机械通气时间和预后的影响。所以我们认为对于重型脑外伤患者特别是短期内无法清醒者、舌后缀明显者、呕吐频繁者应尽早行气管切开术,以避免缺氧而造成二次脑损伤。
总之,对神经意识损害重型脑外伤机械通气患者,选择24小时内气管切开时机具有很好的益处。我们认为主要表现在缩短了经口插管机械通气时间、气管切开后机械通气时间和总机械通气时间,同时,显著减少了患者住院时间,提高了住院的效率,但对患者的预后没有影响。早期行气管切开并保持呼吸道通畅,能够有效避免因缺氧引起的继发性脑损害,能够有效降低重型脑外伤患者的病死率,缩短患者的昏迷时间、减少低氧血症和肺部感染的发生,对改善重型脑外伤患者预后有极其重要而积极的意义。
参考文献
[1]刘康峰.重型颅脑损伤开颅术后早期高压氧治疗的临床研究[D].广州:南方医科大学,2011:11.
[2]李习珍,黄好峰,胡海成,于强,李春,张成,韩超.重型颅脑损伤患者气管切开手术时机及预后探讨[J].安徽卫生职业技术学院学报,2011,02(11):238-239.
[3]陈正英.重型脑外伤昏迷气管切开术后鼻饲模式的探讨[J].临床和实验医学杂志,2009,01(09):117-119.
[4]李永,夏咏本,周劲.重型颅脑损伤早期气管切开机械通气效果观察[J].实用医院临床杂志,2011,05(13):122-123.
[5]罗慈伟.影响重型脑外伤患者康复效果的诸因素分析[J].中国临床康复,2012,06(17):842-843.