关于乳腺癌术后引流方式的改进及皮下积液的防治体会

张春苗 何铁春

【中图分类号】R737.9 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0050-01

皮下积液是乳腺癌根治术后常见的并发症，它的发生可导致病程的延长，影响患者的术后康复，而且延误患者的后续治疗。沈阳市第五人民医院乳腺肿瘤科自2011年1月-2012年3月间，行乳腺癌根治性手术162例，在传统引流的基础上，改进了引流方法，加强了护理，取得了良好效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组162例患者均为女性，年龄28-65岁。其中肥胖29例，60岁以上33例，国际TNM分期：I期38例，Ⅱ期95例，Ⅲ期29例。手术方式选择：乳腺癌根治术8例，改良根治术132例，保乳根治术22例，发生积液22例。

1.2 方法

1.2.1 162例患者均在术中放置自制的引流管（普通16号橡胶引流管从中间劈开呈丫字型，分别置于胸骨旁及腋下）。

1.2.2 患者在术后用纱布敷料覆盖手术切口，加棉垫，80例胸带加压包扎，82例弹力绷带加压包扎。

1.2.3 引流管外接一次性负压吸引器。采用胃肠减压一次性负压引流盒。

1.2.4 术后5-14d拔除引流管后进行患侧肩部功能锻炼。

2 结果

胸带加压包扎组平均拔管时间为5-10天，弹力绷带组平均拔管时间为3-7天。有8人在术后半个月后拔管，均为肥胖患者，有22人出现局部皮下积液，1例经穿刺抽吸后而治愈；21例经过重新放置引流管于10d后痊愈；有24例皮瓣坏死。重新放置引流管有如下几种方式：2例因引流管腋下分支纤维束堵塞，拔除丫型引流管后，于腋下置带侧孔胶管引流一枚，6例因胸大肌外缘少量积液，给予套管针，于积液皮瓣最低处穿刺，外接10ml负压注射器。13例腋下中等量积液，选用输液器末端头皮针连接管剪侧孔于积液最低处皮瓣戳孔引出，接20ml负压注射器。均于5天内拔管治愈。

3 讨论

尽管乳腺癌的外科治疗逐渐向微创方向发展，乳腺癌根治术仍旧作为大部分患者的首选的外科治疗方式。乳腺癌根治术创伤面积大，即使创面得到彻底止血，由于皮下脂肪及淋巴管丰富，创面的渗血、上肢淋巴液回流不畅、皮下毛细血管外压力降低等因素，使得术后皮下积液成了最常见的并发症。据报道乳腺癌根治术后皮下积液、皮瓣坏死的发生率高达14.5%-59.5%［1］，皮下积液影响切口愈合，易致皮瓣坏死，并影响术后放、化疗，增加患者住院时间及医疗费用，从而不能达到最佳综合治疗效果。

传统的引流方式多为腋下及胸骨旁各置引流管一枚，引流管多，护理较麻烦，且侧孔易堵塞。我们采用丫字型引流管，将一条引流管从中间劈开，分别置于胸骨旁及腋下，两半管汇合后于腋前线第7肋间皮肤戳孔引出，仅为一条引流管，接一个负压吸引器，便于护理。且患者携带方便，半管引流充分，不易堵塞。需要注意的是，两半管需用可吸收线固定于胸骨旁及腋下，防止移位，引流不确切。固定打结时需与管壁保持一定距离，防止拔管时受阻。经临床观察，术后采用弹力绷带优于传统的胸带加压包扎方式，由于胸带弹性较小，如果包扎过紧不仅呼吸受阻，不但不能达到引流效果，还可能导致皮瓣的血循环不良，创面发生感染，皮瓣发生坏死。弹力绷带具有弹性，压力相对柔和，可以有效的防止局部压力过大或过小。对于术后皮下积液的患者我们采取了不同的处理方式。针对积液量较少的患者，如果积液量少于5ml，我们选用注射器穿刺抽吸并局部加压包扎，每2-3天抽吸1次，一般抽吸2-3次即可治愈。如果积液量大于5ml小于20ml，我们留置普通输液套管针，置管方便，引流通畅，不必局部加压包扎，不限制功能锻炼。末端接10ml或20ml注射器，拔除针芯，固定，形成负压。一般3-5天可治愈。引流效果较穿刺加压更为可靠，但易被坏死组织及纤维束所堵塞。如果积液量大于20ml，可采用输液器末端小辫绳，剪3-4个侧孔，于积液最低点皮瓣处戳孔置入固定。末端接负压注射器。此种引流方式引流效果确实，不易堵塞。一般4-8天内均可拔管。另外我们在护理此类患者时，因为改进了引流方式，所以强调早期活动。术后第1天，手部及前臂开始活动，在术后第5天左右，开始肩部活动，临床观察到，与传统引流相比，引流量没有增加。如肩部活动过早，会造成淋巴漏加重，如果活动过晚，术后患肢肿胀持续时间较长。临床观察到，皮下积液较易于发生在肥胖病例中，原因可能是肥胖患者腋窝清扫后残腔较大，脂肪坏死较多，因此，针对肥胖病例尤其应该加强引流及创面的观察。

现在电刀在乳腺癌根治术中得到广泛应用，但是如果术中没有做到合理应用，有可能引起手术切口并发症发生率上升，反而对病情恢复不利。电刀产生皮下积液及皮瓣坏死主要是因为高频电刀所产生的高温造成脂肪组织的浅表烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生液化，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使血运较差的脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后发生无菌性坏死，形成较多渗液；另外在皮瓣上烧灼过多直接影响血液循环，在淋巴脂肪组织丰富处切割会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死，引起皮下积液［2］。emest等［3］研究也发现应用电刀游离皮瓣组患者其皮下积液的发生率明显高于手术刀操作组；其原因可能是增加其热损伤、脂肪液化、皮下硬结和坏死组织等增加了术后皮下积液的发生［4］。

乳腺癌根治术时要做到合理应用电刀。皮下积血多发生在胸大肌外侧和胸骨缘处，呈暗红色，导致皮下积液［5］。电凝止血只烧点，不烧面，尽量缩小烧灼点，较大出血先钳夹再电凝。术后皮下积液最常见位置是腋下及肋弓处，这两处是淋巴管聚集通过处，电刀对较小的淋巴管有电凝关闭作用，但对较大的淋巴管则难以达到完全关闭。尤其是对较粗淋巴管未行结扎或结扎不牢，则易致术后产生皮下积液，我们对分离清扫腋窝时适当运用电刀，对可见纤维条索状可疑淋巴管断端尽可能再加钳夹并结扎，对粗血管断端及淋巴管丰富区多采用结扎法，可以减少术后出血及淋巴瘘并发症。

另外术后引流管拔除过早、首次换药后外加压包扎不均匀或过松、病人患侧肩关节过早或过度外展活动都可以造成皮下积液。

综上所述，只要注意术中的操作要点，术后采用正确的引流加压包扎方式，指导患者进行正规的康复训练，乳腺癌术后的皮下积液一定会控制在最小范围内。

參考文献

［1］Teneu GS,Singer JA.Axillary venus combined axilary and pectoral drainage after modified radical mastectomy［J］.Surg Gynecol obstet,1992,175(5):437.

［2］冀雪梅.乳腺癌病人手术后皮下积液形成的原因分析与防治［J］.中国医药导报,2006,3(33):57-58.

［3］emest a,edward c,carola s.seroma fomation following breast cancer surgery［J］.the breast joumal.2008,9(1):385.

［4］潘龙文,褚海波,徐永波.乳腺癌改良根治术后切口并发症的防治体会［J］.实用医药杂志,2007,24(9):1066-1067.

［5］张利,葛祥玲.乳腺癌根治术后负压引流的改进［J］.中国实用外科杂志,2003,23(2):106.