公务员医疗保障资源供给研究综述

李全利

摘 要：公务员作为国家建设和社会发展的主要群体，其保障机制的建立和完善对公务员个人和国家都有着特殊的意义。我国当前的公务员医疗保障是以国家为责任主要主体向其提供的用于保障其身心健康的制度。随着公务员保障机制向保险机制的转变以及公费医疗改革的深入，我国公务员的医疗保障资源供给逐渐成为制约公务员医疗保障制度改革的主要障碍。以多元化的理论视角为切入点，从公务员医疗保障资源供给的理论支撑、医疗资源供给的实践研究以及研究视角三方面进行综述，在此基础上找出可供借鉴的地方并发现问题和不足。

关键词：多元化；公务员；医疗保障；资源供给

中图分类号：C916 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）19-0088-02

纵观各国公务员医疗保障制度的发展历程不难发现，各国公务员医疗保障的资源供给在不同时期呈现出供给主体、供给水平、供给形式，以及资源利用效率等多方面的差异。单从多元化的供给主体来看，不同国家的公务员医疗保障资源供给呈现出不同的特点，各供给主体如国家、公务员个人、所属单位，以及各自所生活的家庭社区等都发挥着不同的职能，其角色定位也不尽相同。在公务员医疗保障资源供应中为什么要进行多元化供给，各位专家学者在提供理论支持、研究方法，以及研究视角中各有不同的观点和意见。

一、侧重理论支撑的研究

罗斯（Rose）于1986年提出福利多元组合理论，他认为社会中的福利来源于三个部门：家庭、市场和国家。作为福利的提供方，这三者中的任何一方对于其他两方都有所贡献，将三方提供的福利整合，就构成了社会的福利整体。现代社会中，福利的总量等于家庭中生产的福利加上通过市场交易而获得的福利，再加上国家提供的福利[1]。罗斯的福利多元组合理论着重强调国家以外的其他社会部门在福利领域的作用，对解决福利国家出现的危机提供了理论参考。从起源来看，我国公务员医疗保障自建立之日起就是实行由国家对公务员的医疗费用予以全部买单（公费医疗）。可见国家在过去就是扮演着主要的也是唯一的资源供给主体，所以说如果长期这样下去也可能会出现财政危机。罗斯关于福利多元组合的理论因为强调国家以外其他社会部门在福利方面的作用而受到重视。

伊瓦思（Evers，1988）借鉴了罗斯的多元福利组合理论并将罗斯的福利多元组合观点演绎为家庭、（市场）经济和国家共同组成福利整体，并称之为福利三角。伊瓦思认为，福利三角的研究分析框架应该放在文化、经济、社会和政治的背景中；他将福利三角中的三方具体化为对应的组织、价值和社会成员关系。这不仅为福利多元化的研究提供了理论依据，而且他注重三者在组织、价值和社会成员关系中的研究，这又为后人在多元福利研究中提供了新的研究视角。

在此基础上，约翰逊（Johnson，1999）在罗斯的福利多元部门组合中加进了志愿机构，丰富了福利多元组合理论的内容。约翰逊将提供社会福利的部门分为四个部分：一是国家部门提供的直接和间接福利；二是商业部门（commercial sector）提供的职工福利，向市场提供有营利性质的福利；三是志愿部门（voluntary sector），如自助、互助组织、非营利机构、压力团体、小区组织等提供的福利；四是非正规部门（informal sector），如亲属、朋友、邻里提供的福利。这在一定程度上更进一步丰富了福利资源的供给主体[2]。约翰逊认为，社会福利多元部门中国家的作用是有限的，他批评了福利国家过分慷慨的福利提供。

随着20世纪90年代欧洲福利多元化改革浪潮的出现，我国学者如关信平、彭华民（2009）等人也开始在我国社会政策领域引入多元化。而且在具体的社会福利供给研究中，供给主体也开始由国家、市场、家庭三维逐渐发展到更加明确的政府、单位、家庭、社区及个人等多维。

综上，从多元化福利供给理论的形成和发展来看，罗斯的三方福利供给体系研究比较宏观，它只是对福利供给的简单分类，在家庭、市场和国家提供福利时该如何发挥自己应有的功能并没有做详细的研究。伊瓦思的福利三角模型是在福利多元供给主体发挥功能的具体环境下形成的，这为多元福利理论提供了应用环境和操作条件。但是福利三角模型并不能应对整个复杂的福利供给体系，社会福利的供给主体随着社会的发展或者福利资源的多样化趋势还需要不断细化明确。而且在公务员医疗保障福利领域该如何进行多元化的福利供给目前还没有形成一个统一的理论模型。

二、侧重医疗资源供给实践的研究

医疗资源具有稀缺性，随着1998年开始的全国范围内城镇职工医疗保险制度改革的进行，所有用人单位（包括机关事业单位）及其职工要全部开始参加统一的城镇职工基本医疗保险制度。公务员的医疗保障资源在这一改革中也当然会受到冲击。为摆脱公务员医疗保障资源供给不足或者不可持续的问题，各国通过制定不同的政策，在供给主体和供给职能方面，各国专家学者也提出了不同的建议。

我国学者崔红华（2008）对目前我国公共医疗资源供给现状做出分析，公共医疗资源在医疗机构布局、医疗卫生条件改善、医疗卫生人力资源输送以及政府财政支出等方面都存在很多不足，而公共医疗资源配置的过度市场化、非均衡化、低效率化和城乡二元化则是背后的重要原因[3]。并提出政府应强化其在公共医疗资源供给问题上的主体责任以及改善公共医疗资源的供给手段。毛寿龙（2007）认为，一些国家过于强调发展以国家为主的社会政策，必然会加重国家的负担，如果安排不当的话甚至还会减弱公务员的工作动机，以及降低公务员对个人和家庭责任的重视程度[4]。这就要求国家在公务员医疗保障资源供给中扮演适度的购买者角色。崔红华只看到市场介入的不足却没能认识到市场参与供给的好处，毛寿龙在否定强调政府责任的同时却没能提出其他供给主体的责任。可见国家在公务员医疗保障资源供给中扮演的角色在当前还没有定位好。

公务员医疗保障制度建设虽然是以政府为责任主体，但并不意味着责任政府功能的发挥就可以替代或者忽略个人责任。郑功成（2012）就认为德国自俾斯麦政府上台以来，其国家的保障制度改革以保险项目为出发点，强调个人责任。公务员的社会保障也呈现出保险的特点，个人缴费，按比例报销，这极大促进了公务员保障资源的供给，在减少政府财政压力方面也发挥重大作用[5]。但是一味地增加个人责任也会给公务员个人造成压力。个人该如何提供资源供给在我国有一个统一的标准。

从组织单位的功能发挥来看，诺曼·弗林（Norman Flynn.1997）认为，通过组织结构关系的变革来控制组织的投入与产出是英国20世纪80年代公共部门的管理改革中主要正面经验之一[6]。我国学者何文炯（2010）认为城镇社会医疗保险制度改革后，公费医疗制度和劳保医疗制度同时废止，公务员与企业职工一样，参加“基本医疗保险”。鉴于基本医疗保险的保障待遇与原公费医疗和劳保医疗制度的保障待遇有较大的差距，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险，力争“基本医疗保障水平降低但总体保障水平下降不多”[7]。补充医疗保险的建立在开始之初在解决医疗保障待遇差异和不公平方面发挥一定作用，但后期由于规定不统一，后来又出现适得其反的功效。

由于我国公务员的医疗保障具有国家财政的强力支持，再加上医疗保险业道德风险的存在，我国学者车刚（2005）认为，我国公务员的医疗保障重在以“病”为中心，而非以“人”为中心；以“治”为首要任务，而非以“防”为主要手段[8]。关于家庭、社区在公务员医疗保障资源供给中的功能发挥，我国学者丁建定（2004）认为，当前我国各群体的医疗保障服务还呈现“碎片化”状态，在基层社区没有形成统一的制度性安排。在公务员医疗保障领域更是如此。因此，关于公务员的医疗保障资源供给就要由家庭和社区这些基层单位去实现了。

从这以上各位专家学者提出的实践政策中可以发现，公务员医疗保障资源的供给主体还是局限于国家、单位，对于公务员个人责任和基层的家庭社区功能的发挥目前还没有明确的法律性规定。但是对于国家和单位的供给责任也没能正确定位，以至于在公务员医疗保障改革实践中造成医疗资源供给不足或者分配不均等诸多问题出现。因此，在研究公务员医疗保障资源供给问题时还需要进一步明确各个供给主体的责任和角色定位。

三、侧重分析视角的研究

关于医疗保障资源的供给问题，各位专家学者在研究这一问题时采用了不同的分析视角。我国学者余萧（2013）认为，我国的社会医疗保险制度体系已经形成了以公务员医疗保险制度（名义上划归城镇职工基本医疗保险制度）、职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度为支撑的多轨制医保制度体系，并基本实现了医保全覆盖。但是现行的多轨制医疗保险制度之间差异巨大，公平性问题突出，制约了医保作用的发挥。他以公平视角为基础，从“显性公平”和“隐性公平”两个维度出发，具体围绕参保机会、医保缴费、基金统筹与支出、保障范围、给付水平、信息对称性、附加成本支出、行政服务质量、医疗资源配置和实际保障效果等指标，基于文献研究与实地研究两种方法对公务员医疗保险制度等进行分析研究[9]。但是从公平的视角出发，只是重在强调资源分配的问题，并没能解决资源供给不足的问题。

韩衍顺、郑真（2009）不但提出当前我国公共医疗资源投入供给不均，还强调医疗资源分配和利用效率低下。他们认为在不同群体包括公务员在内的医疗保障资源配置效率低下，有时甚至出现浪费。但是他们却没能明确界定医疗资源供给主体的责任，所以他们的研究还停留在发现问题而不能有效解决问题的阶段。

徐炜（2011）站在我国医疗保障制度形成发展的高度，提出“我国当前多种医疗保险制度并存的格局不能很好地适应社会发展和群众保障需求，束缚或阻碍了医疗保障的发展进程。”[10]他以江苏为例，从经济管理的角度出发，找出公务员医疗保障资源供给体系各个参与主体的管理问题所在，并要求建立一整套制度来规范。他提出的建立制度诉求目前在中国特殊的国情下还无法实现。

所以，无论从公平还是效率抑或是制度建立的角度都只是一种滞后性的问题描述研究。在公务员医疗保障资源的供给研究中并不能起到预防性作用。所以在公务员医疗保障改革起步阶段就应该从资源的多元化供给为切入点，并在明确各个供给主体职责的基础上才能避免不公平、效率低或者制度漏洞等问题的出现。

四、结语

综合国内外关于公务员医疗保障的研究可以发现，理论方面：多元福利理论起步较晚，实践上尚不成熟。随着社会的发展，人们的福利需求呈现不同层次、不同类别的多样化发展趋势。而公务员的医疗保障需求也一样。20世纪90年代多元福利模型从欧洲向世界的蔓延，这种从人们的需求出发并迎合了当今社会的需要的理论在实践中还有待完善。而且在公务员医疗保障福利领域该如何进行多元化的医疗福利供给目前还没有形成一个统一的理论模型，所以这还需要进一步的研究。在我国公务员医疗保障制度建设中研究多元化的医疗保障资源供给问题对于建设完善的公务员医疗保障制度和扩大多元福利模型在其他保障项目的运用具有不可替代的理论建设性价值。

在研究实践中，第一，众多的专家学者在这一领域重在强调公务员医疗保障水平过高对政府造成的财政压力，但是却没有过多地分析公务员医疗保障制度本身固有的缺陷。在研究有关公务员医疗资源供给不足或医疗资源分配不公平时，大多学者是从减少对公务员的医疗资源供给角度研究而没有从开源（多元化供给）这一角度出发。第二，对宏观的公务员医疗保障的制度研究较多，而在微观的参与主体方面研究得较少，这在一定程度上限制了公务员医疗保障体系科学建设的步伐。第三，研究视角过于狭窄和单一，目前大部分还停留在“公平”、“效率”等方面，没能站在整个公务员庞大体系的高度和各个成员的需求多样化的范围去思考，这就造成研究的单调和乏味性，缺乏创新性。因此，在这一领域中，研究公务员医疗保障供给体系中的公务员个人、单位、社区家庭，以及国家等各个参与主体的责任和医疗资源供应中的角色定位对于解决公务员医疗保障转型过程中的瓶颈问题具有鲜明和较强实践性的意义。

参考文献：

[1]彭华民.福利三角：一个社会政策分析的范式[J].社会学研究，2006（4）：158.

[2]陈舒雯.取消公费医疗制度 重新定位政府角色——基于福利三角理论的分析[J].云南社会主义学院学报，2013（18）.

[3]崔红华.公共医疗资源供给的政府缺失与改进[J].西安邮电学院学报，2008（2）.

[4]毛寿龙.责任政府的理论及其政策意义[J].行政论坛，2007（2）：5-11.

[5]郑功成.社会保障学[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2012.

[6]诺曼·弗林.公共部门管理[M].曾锡环，等，译.北京：中国青年出版社，2004：224-225.

[7]何文炯.缩小社会医疗保障待遇的群体差异仍需探索[J].中国医疗保险，2010（3）：32-33.

[8]车刚.中国与西班牙、韩国等国公务员医疗保障制度的比较研究[J].卫生软科学，2005（4）：97.

[9]余啸.公平视角下中国医疗保险多轨制差异研究[D].济南：山东大学，2013.

[10]徐炜.制度框架构建视角下的统筹城乡基本医疗保障制度研究——以江苏为例[D].南京：南京农业大学，2011.