百草枯集束化治疗疗效分析

曹 霖，夏洪韬，龚 宇，胡小勇，敬 毅

(四川省遂宁市中心医院重症医学科，四川 遂宁 629000)

本刊网址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系统:http://noth.cbpt.cnki.net 邮箱:xuebao@nsmc.edu.cn

百草枯(paraquat，PQ)是一种快速灭生性除草剂，具有触杀作用和一定内吸作用。能迅速被植物绿色组织吸收，对非绿色组织没有作用，在土壤中迅速与土壤结合而纯化，对植物根部及多年生地下茎及宿根无效［1］。百草枯对消化道、肾脏、肝脏、心脏等器官均可产生致死毒性，而对肺的毒性最高，死亡率高达50% ～80%［2］，并且其治疗无特效解毒剂，无特殊救治方式，为此本研究综合了大量百草枯救治经验，形成百草枯Bundle 治疗方案，并对其治疗效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院重症医学科ICU 从2010 年1 月至2012 年8 月共收治百草枯中毒患者49 例(2010 年共收治17 例患者，2011 年至2012 年共收治32 例)，其中男性15 例，女性34 例;已婚39 例，未婚10 例;年龄从6 岁至65 岁，中位年龄32 岁，平均(33.41 ±14.65)岁;除9 例未接受血液灌流，其余均接受了330 血液灌流，有12 例患者接受了1 次，19 例患者接受了2次，7 例患者接受了3 次，2 例患者接受了4 次。经过随访，存活26 例，死亡23 例，成功救治率53.06%。

1.2 研究方法

由于PQ 中毒死亡率高，救治困难，并且国际上缺乏行之有效的救治方案，2010 年前，本院ICU 百草枯中毒患者未接受百草枯Bundle 治疗(但接受330 血液灌流);随着对PQ 中毒作用机理的认识，以及国际上大量的临床研究报道，本院从2011 年开始进行百草枯Bundle 治疗，将2010 年患者设为对照组，将2011 年至2012 年患者设为治疗组，比较两组治疗情况，具体治疗方案见表1。

表1 百草枯治疗方案

1.3 统计学分析

本研究采用SPSS18.0 软件，单因素分析中连续变量采用t 检验，若方差不齐性则采用Mann-Whitney U-test 进行处理，分类数据采用卡方检验、确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

我院ICU2010 年共收治17 例患者，2011 年至2012 年共收治32 例，服药量从1 mL 至500 mL，平均(56.27 ±84.67)mL，中位数30 mL，30 mL 以内的占54.5%。其中对照组17 例患者平均年龄(32.53±15.95)岁，男性6 例，女性11 例，主诉时间(23.12±53.23)h，平均服药量(50.00 ±39.42)mL;治疗组32 例平均年龄(33.88 ±14.16)岁，男性9 例，女性23 例，主诉时间(5.47 ±7.93)h，平均服药量(59.52 ±101.00)mL;两组间年龄、性别、服药至第一次洗胃时间、服药至入院时间、服药量没有统计学意义(P ＞0.05)，两组间脏器损害没有统计学意义(P ＞0.05)，即两组间比较基线一致，具有可比性见表2 -4。

表2 治疗组与对照组一般资料比较

治疗组灌流次数比对照组多，差异具有统计学意义(P ＜0.05);治疗组住院时间更长，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。治疗组存活率为65.6%，对照组为29.4%，两组差异显著(P ＜0.05)，详见表5。

进一步分层分析发现49 例患者中存活者26 例(治疗组21 例，对照组5 例)服药量(42.75 ±53.37)mL，死亡患者23 例(治疗组11 例，对照组12例)服药量(72.50 ±110.77)mL，两者间差异无统计学意义(P ＞0.05)。存活者服药至入院时间为(5.54 ±9.02)h，死亡患者为(18.43 ±46.06)h，但两者间方差不齐性，差异无统计学意义(P ＞0.05)。存活患者脏器损害数目为(0.69 ±0.62)个，死亡患者为(3.13 ±2.12)个，两组间差异具有显著统计学意义(P ＜0.05)。存活者血液灌流次数为(1.81 ±0.94)，死亡患者为(1.39 ±1.20)，两者间差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表3 治疗组与对照组服药后72 h 脏器损害

表4 治疗组与对照组服药后72 h 脏器损害数目

表5 治疗组与对照组预后(n，%)

3 讨论

PQ 是一种对环境无污染的中等度毒性除草剂，随着其在农业生产等领域的广泛应用，中毒事件日渐增多，常可致死，但目前尚无特效的解毒剂及明确有效的治疗措施，病死率达50% ～80%，甚至更高［3］。PQ 口服致死量为20 mg/kg，患者常常死于呼吸衰竭，肺部炎症，肺部纤维化［4］。

如果患者服用PQ 量少，PQ 进入人体后多在肺部聚集，产生大量氧自由基，逐步形成肺损伤，进而致死［5］;如果患者短时间服用大量PQ，很快可造成多器官功能损害甚至衰竭［6］，心源性休克以致死［7］。本研究发现存活患者72 h 内脏器损害数目为0.69 ±0.62，死亡患者脏器损害数目为3.13 ±2.12，两组间差异具有显著统计学意义(P ＜0.05);并且发现存活患者无3 个以上器官损害者，死亡患者中3 个以上器官损害患者占56.5%。由此可见，PQ 中毒患者早期器官损害数目≥3 可能可以作为一个预后预测指标。故而对PQ 中毒患者，早期积极实施以脏器保护为主的治疗，可能会提高救治率。

而要实现早期器官功能保护，早期脱毒治疗是关键。百草枯进入人体吸收后，30 min 至4 h 达峰值，因此应尽早洗胃［8］，吸附(泥浆水、吸附剂、活性炭［9］、白陶土)，导泻(甘露醇、硫酸镁、番泻叶等)，利尿(伴利尿剂)，血液灌流(HP)，血液透析(HD)及持续性动静脉滤过(CAVH)等。中毒后2 ～10 h进行血液净化治疗效果较好，可把尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出来。研究认为早期血液灌流应作为急性PQ 中毒的一线治疗［10-11］，并且研究认为血液灌流应持续10 h 以上［12］，血液灌流开始的早晚与患者的存活与否有很大关系［13］。当百草枯血药浓度为1 ～2 ppm 时，体外血液透析不能将百草枯从体内清除;当百草枯血药浓度为20 ppm 时，血液透析有效。目前普遍认为血液灌流比血液透析更为有效，在百草枯血药浓度为1 ～2 ppm 时，血液灌流的清除率是血液透析的4 ～6 倍［14］;当百草枯血药浓度＜1 ppm 时，血液透析的清除率几乎为零，而血液灌流能使血清中药物浓度很快降为零［15］。研究认为血液灌流可以有效减少炎性因子和氧自由基，改善中毒患者体内生理环境，每次血液灌流应持续约4 h，直至尿液PQ 检测为阴性［16］。但最近一篇动物实验［17］认为HP 对急性PQ 中毒兔7 d 生存率无明显影响，对血液灌流是否可改善百草枯中毒预后存有不同看法［18-19］。

百草枯的中毒机制主要是细胞内的氧化还原反应，引起一系列氧化还原反应，生成大量活性氧自由基，导致肺损伤。肺纤维化是PQ 中毒引起的最严重并发症，可进一步导致呼吸衰竭致死。PQ 中毒亦可引起不同程度免疫损害［20］，最近一份系统评价［21］认为大剂量激素联合环磷酰胺冲击治疗，可以减少细胞摄取百草枯并促进排出百草枯，可以减轻炎症反应，促进炎症缓解和减少炎细胞浸润，减少粒细胞和巨噬细胞诱导的活性氧簇生成，进而有效减轻PQ 中毒肺纤维化。在Wistar 大鼠百草枯染毒2 h 后，静脉注射100 mg/kg 地寒米松，与对照组相比，地塞米松治疗组百草枯在肺脏聚集浓度下降了40%;粪便、尿液中百草枯排泄增加［22-23］。但是具体剂量与使用方法，目前仍在探索，且上述两类药物应用剂量大，可能产生一系列较严重并发症，在使用前需向患者及其家属作医患沟通，在治疗过程中应及时减量，甚至停用，避免应用上述药物产生的不良反应。目前公认有效的抗氧化作用的药物有维生素C、维生素E 和还原性谷胱甘肽，并且在动物的实验中也证实上述三种药物有抗氧化的作用［24］，最近报道依达拉奉［25］、乌司他丁［26］可减轻百草枯导致的肺组织过氧化损伤，故而在本研究的Bundle 治疗中加入了上述药物。

经随访，发现本研究Bundle 治疗组存活率65.6%，而对照组为29.4%，可见Bundle 治疗可以显著提高PQ 中毒患者生存率;并且存活者服药至入院时间为(5.54 ±9.02)h，死亡患者为(18.43 ±46.06)h，虽然两者间差异不具有统计学意义，但有一个趋势，越早开始Bundle 治疗，患者的救治成功率越高，有待进一步增加样本量，更多研究来证实。

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