纳米羟基磷灰石/聚酰胺66 复合生物活性人工椎体在骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折前路手术中的临床体会

何仁建，杨渠平，彭晓波

(自贡市第一人民医院骨科，四川 自贡 643000)

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随着社会人口老龄化的加剧，骨质疏松的发病 率明显增加，而老年人骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折也逐渐增加，胸腰椎爆裂骨折由于骨折块向后突入椎骨，导致脊髓损害，常表现为不全截瘫，在治疗上需行脊髓彻底减压及脊柱稳定性重建，但老年患者骨质疏松，骨质对内固定的把持力差，对骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的治疗一直是目前比较棘手的问题。我科自2008 年1 月至2012 年10 月采用胸腰前路手术治疗胸腰段骨质疏性骨折21 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共21 例，男8 例，女13 例，年龄57 ～72 岁，平均年龄67.8 岁。损伤节段:T113 例，T125例，L18 例(图1)，L25 例。其中合并肋骨骨折3例，血气胸2 例，脾破裂1 例。脊髓损伤根据Frankel 分级:A 级2 例、B 级3 例、C 级7 例、D 级9例。受伤后时间3 ～7 d，平均4.5 d，21 例均有后凸畸形，后凸角12 ～29°，平均19.5°。所有患者术前均行L3椎体双能X 线骨密度测量，显示本组病例骨密度均≤2.5 SD，提示为中、重度骨质疏松。

1.2 病例纳入排除标准

①年龄＜50 岁者;②骨折部位非T11、T12，L1或L2者;③骨密度测量正常患者;④骨折非爆裂性骨折;⑤无脊髓、神经受压临床表现，不需前路减压患者。

图1 术前X 片(左)及CT 表现(右)

1.3 手术方法

患者气管插管，全身麻醉后，取右侧卧位，左侧入路。手术入路选用以伤椎上1 ～2 个椎间隙做后上至前下的斜切口，切除第12 肋骨，逐层切开皮肤及各层组织并切除该肋骨以及切断结扎左侧膈肌角，经腹膜后、胸膜外进入［1］，显露骨折椎体后，在直视下分离前方大血管与结扎该椎体侧方的肋间血管或腰动静脉，剥离骨折椎体表面骨膜向上、下延伸致相邻椎中部，注意保护相邻椎体血管，切出骨折椎体相邻上下椎间盘纤维环，咬除髓核，用刮匙尽量刮出邻椎软骨终板的软骨，充分保护相邻椎体的完整。于距上位椎体后缘8 mm 及距椎体上缘6 mm 处的交点及距下位椎体后缘8 mm 及距椎体下缘6 mm的交点处打孔，打孔方向与椎体中轴呈10°，根据椎体的深度拧入合适长度的螺钉(一般使用45 ～50 mm 固定)，要求螺钉穿过椎体对侧骨皮质，通过上下螺钉用撑开器撑开复位，测量上下椎间隙的长度，切除骨折椎体后2/3 ～3/4，仅残余椎体后壁薄层骨质，从椎弓根和椎间孔缓慢切除整个椎体后壁达后纵韧带，见硬膜囊搏动，减压良好后用2 ～3 张明胶海绵覆盖硬膜囊表面，防止椎前静脉丛出血［2］。取适当长度的纳米羟基磷灰石/聚酰胺66 复合生物活性人工椎体，将切除椎体的骨质修剪成骨粒填充在人工椎体内并安放在上下椎间隙行植骨支撑，放松撑开器，取合适长度的胸腰前路钛合金钉板置入上下螺栓内，拧上并拧紧螺帽后，在上下椎体植入辅助螺钉。冲洗伤口，检查胸膜，严密止血。血浆管引流接水封瓶，常规结束手术。

1.4 术后处理

术后卧硬板床休息，应用广谱抗生素5 d 预防感染，观察血浆管引流量，术后48 ～72 h 拔出血浆引流管。鼓励患者吹气球行肺功能锻炼，预防肺不张及坠积性肺炎，加强四肢肌肉主动或被动功能锻炼，预防深静脉血栓形成。术后半个月拆线后戴硬质塑料腰围扶拐或扶床下地活动，出院后仍继续戴硬质塑料腰围3 个月。

2 结果

本组患者术后无一例因脊髓再损伤而致瘫痪症状加重或其它并发症。所有病例均随访7 个月以上，患者胸腰椎生理曲度恢复满意，CT/MRI 复查［3］(图2)，椎管容积扩大，致压骨块消失，植入人工骨已与相邻椎体融合;术后随访植入人工椎体椎间隙高度无明显丢失，平均Cobb 角度得到明显改善，由术前平均19.5°恢复到术后平均3°，随访病例未见有钛合金板与螺丝钉松动、断裂或滑脱，根据脊髓神经功能损伤与术后随访Frankel 分级的评价，恢复至B 级3 例，C 级2 例，D 级6 例，E 级10 例，均在短时间内有不同程度的恢复。

图2 术后1 年复查CT／MRI 表现

3 讨论

骨质疏松表现为骨量丢失、骨小梁密度和绝对数量下降，造成骨脆性增加和强度降低，容易发生骨折。由于骨质疏松，造成对内固定锚住困难，所以骨质疏松性骨折后行内固定一直是骨科医生的禁忌。但是在临床中，一些胸腰段爆裂骨折常向后压迫脊髓或神经根，造成神经受压的临床症状和脊柱不稳，必须行彻底减压和稳定手术，常用的后路手术通过间接复位减压，创伤相对较小，虽后路撑开可使椎体高度恢复，而椎体内塌陷的骨小梁结构并未同时恢复，往往形成椎体内骨缺损，尤其在骨质疏松患者中更明显，脊柱前中柱丧失承载负荷的力学功能，故应力负荷主要集中在后方的椎弓根顶棒系统，这是导致畸形矫正丢失、内固定松动及断裂、慢性腰背痛以及迟发性瘫痪的主要原因，另一方面，后路存在着减压不够彻底，减压后植骨面积减少及患者对瘫痪症状恢复不满意等问题。

胸腰段骨折采用前方手术入路，可以充分暴露骨折部位，在直视下彻底清除进入椎管内的骨折块及间盘组织，行椎管彻底减压，将硬膜完全暴露，可避免过多的牵拉和干扰可能已处于水肿期的脊髓和马尾神经，前路手术直接减压符合损伤病理生理［4］;另外前路减压后行脊柱前中柱的支撑性固定较后路椎弓根钉棒的张力性固定更稳定;但另一方面，前路复位减压、融合内固定术同样有其缺点和局限性，主要为手术创伤大、操作复杂、技术条件要求高、手术时间偏长、出血量大以及气胸、肺部感染、胃肠蠕动功能下降、低蛋白血症和原发性腹膜炎等多种并发症。

骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的前路手术适应证主要有:①年龄＞50 岁者;②骨折部位位于T11、T12，L1或L2者;③骨折为爆裂性骨折，有脊髓、神经受压临床表现，需前路减压患者;④椎体高度丢失大于50%;⑤陈旧性胸腰椎爆裂骨折，有后凸畸形，后路撑开困难。

通过21 例胸腰段骨质疏松性骨折的脊柱前路手术的治疗，我们总结出在术中需注意的要点:①术中减少出血，术中妥善处理节段血管。本组病例在减压前先切除上、下椎间盘，在相邻椎体上植入螺钉，用撑开器撑开，测量相邻椎间隙的长度后，再行伤椎体后2/3 ～3/4 切除，进行椎管前方的减压，减少了椎管减压时间及其植骨前的旷置时间，明显减少减压过程中椎体松质骨和椎管静脉丛的出血［5］，可明显减少术中失血;②保护上下相邻椎体的完整。术中切除相邻椎体的上下软骨板到渗血为止，勿需显露上下椎体松质骨，避免了植骨内固定后相邻椎体的塌陷;③术中植入螺钉需穿透椎体对侧骨皮质，行双侧皮质骨固定，避免螺钉松动、脱落，增加内固定的稳定性。术中我们植入椎体螺钉时，一般在上位椎体距椎体上缘较正常高2 mm 进钉，而在下位椎体则低2 mm 进钉，也就是选择螺钉置于上位椎体后上1/4 象限，下位置于椎体后下1/4 象限，可避免螺钉刺破椎体表面血管、椎体中央静脉窦以及椎体对侧血管，保证了植入螺钉行双侧皮质骨固定的安全性;④术中使用纳米羟基磷灰石/聚酰胺66 复合生物活性人工椎体［6］行植骨支撑。目前在植骨材料选择方面，一般选择带三面皮质骨的自体髂骨、钛网或人工椎体行植骨支撑。虽然自体髂骨融合率高，已被人们广泛接受，但髂骨块在融合时上下界面会发生吸收，导致支撑强度降低、塌陷，矫正角度的丢失，并且取自体髂骨增加患者创伤及出血，导致取骨处慢性疼痛［7－8］，另外老年骨质疏松患者的髂骨也同样骨质疏松，支撑强度低，在胸腰段骨质疏松性骨折的脊柱前路中不能使用。钛网能提供坚强的植骨支撑，但其上下端锐利，与椎体接触面较小，易刺破上下椎体终板，在骨质疏松患者中容易塌陷，导致前中柱矫形高度丢失，并且一些研究显示术后两年前柱高度降低可达46°［9］。纳米羟基磷灰石/聚酰胺66 复合生物活性人工椎体与椎体接触面积远大于钛网，大大增加了椎体的承重面积，减小了局部压强。经临床观察及随访，手术患者对减少术后椎体高度丢失、防止后凸畸形、改善脊髓功能方面的效果满意。同时，该人工椎体不影响MRI 对脊髓的观察，伪影小，无干扰。另外纳米羟基磷灰石/聚酰胺66 复合生物活性人工椎体具有良好的生物相容性及生物安全性，有骨传导和骨诱导作用，无细胞毒性;无免疫排斥反应，是一种比较理想的椎体植骨替代材料［6，9］，特别适合在骨质疏松性骨折的脊柱前路手术中使用。

术后的护理也非常重要，除预防褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等常见并发症外［10－12］，还应高度注意:①下肢深静脉血栓形成的预防，鼓励肢体早期主动或被动活动，不用或少用止血药，一些专家还主张使用抗凝剂;②关于下地的问题，我们常规要求术后卧床2 周后再佩戴硬质塑料腰围下床活动，避免剧烈弯腰活动［13］。

总之，经过术前充分的准备，术中改进手术操作，以及结合使用纳米羟基磷灰石/聚酰胺66 复合生物活性人工椎体，使骨质疏松性脊柱骨折行前路内固定不再成为禁忌，减少了患者卧床时间及并发症，取得了满意的疗效，值得广泛推广应用。

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