早期康复介入对脑卒中后肩关节半脱位的影响

康哲峰，姚会艳，杨凤明

（中国人民解放军第252医院中医康复科，河北 保定 071000）

早期康复介入对脑卒中后肩关节半脱位的影响

康哲峰，姚会艳，杨凤明

（中国人民解放军第252医院中医康复科，河北 保定 071000）

目的 观察康复早期介入对脑卒中偏瘫后肩关节半脱位的影响。方法 采用随机分组的方法，将患者分为观察组和对照组，每组30例。两组均接受早期神经科常规药物治疗和针刺、功能电刺激，观察组在此基础上早期适时配合康复训练指导。结果 经过1个月的肩关节保护治疗后，观察组显效18例（60.0%），有效9例，无效3例，与对照组显效10例（33.3%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 早期康复介入同时配合针刺、功能电刺激能从根本上降低脑卒中偏瘫后肩关节半脱位的发生率。

早期康复；脑卒中；肩关节；半脱位

肩关节半脱位是脑卒中患者常见并发症之一，常在病后3周内特别是在上肢肌肉松驰的情况下发生，国外报道其发生率为50%～90%，国内报道其发生率为40.9%～70.0%[1]。早期采取积极正规的康复措施可以有效降低脑卒中后肩关节半脱位发生率，进而提高患肢的功能恢复。笔者在临床工作中选择早期开始康复训练来降低脑卒中偏瘫后肩关节半脱位的发生和发展，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2013年6月至9月60例因脑卒中住院治疗、认知正常、能配合检查和治疗、急性期弛缓阶段的偏瘫患者，并经临床诊断和CT检查符合1995年全国脑血管病学学术会议制定的中风诊断标准[2]。根据患者住院先后顺序将奇数设为观察组，偶数设为对照组。观察组30例中男性16例，女性14例，年龄35～71岁，平均年龄58.5岁。病程7～90 d,平均病程20 d；对照组30例中男性18例，女性12例，年龄38～68岁，平均年龄56岁。病程10～120 d,平均病程25 d； 2组患者在性别、平均年龄及平均病程方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 肩关节半脱位诊断标准[3]

对患者采用视触诊，并通过X线片确诊。肩关节半脱位诊断要点：（1）触诊。患者取坐位，双上肢自然下垂体侧，肩峰下可触及凹陷；凹陷容纳的横指数表示脱位的程度：脱位间距离小于1/2横指为1度；大于1/2横指而小于1横指为2度；大于1横指为3度；正常为0度。（2）X线片示两侧肩关节正位片上患侧肩峰与肱骨头之间的间隙大于14 mm或患侧与健侧相比，患侧的间隙比健侧宽10 mm。

2 治疗方法

2.1 常规方法

两组患者均接受早期神经科常规药物治疗配合针刺和功能电刺激治疗。针刺取穴：肩三针（肩内陵、肩髃、肩髎）、肩贞、臂臑、颈夹脊、曲垣、臑会、百会、风池、曲池，留针25 min。功能电刺激方法：将电极片并置于患肩冈上肌和三角肌后部，强度以引起局部肌肉收缩为度，每次20 min。针刺与功能电刺激均每日1次，15 d为1个疗程，根据病情间隔1周后重复2～3个疗程。

2.2 康复方法

观察组在常规方法上早期适时配合康复疗法。（1）良肢位：仰卧位时患肩垫起以防止肩后缩，肩关节外展、外旋，肘关节伸展，前臂旋后，腕背伸，手指伸展，掌心向上，整个上肢置于枕头上。健侧卧位时患肩充分前伸，肘关节伸展，前臂旋前，肘关节背伸，手指伸展，整个患肢放在胸前枕头上。患侧卧位时躯干稍后仰，后放枕头支撑，患肩充分前伸，避免患肩受压和后缩，患肘伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展，掌心向上。早期坐位时肩关节采用肩吊带保护，用枕头使腰背部垫高伸直，逐渐不用靠背坐直，面前放置床头桌，双手对称置于桌面上，双上肢肩胛骨充分前伸，双手交叉，患侧拇指在上。避免胸椎屈曲半卧位。（2）肩胛骨运动训练：患者健侧卧位或坐位，治疗者一手扶持患侧上肢近端，另一手拇指与四指分开，托住患侧肩胛骨下角，双手配合肩肱节律充分完成肩胛骨的上举、外展、下降、内收活动。（3）肩关节无痛性被动活动：患者取仰卧位，辅助者一手放在患肢上臂，注意保护肩关节，另一手握其腕部，缓慢地将患肩从体侧来回向上前屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，注意将患肩向内挤压，软瘫期维持正常肩关节活动范围的一半即可，适当轻叩三角肌前部纤维，不要用力牵拉或过多活动肩关节，每日2次，每次5～10遍即可，以防肩关节软组织损伤疼痛。待肌张力增高，再扩大至肩关节正常活动范围，并注意肩肱节律。（4）关节挤压：健侧卧位或仰卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。（5）患肢负重：坐位将患侧上肢肘关节伸直，腕关节背曲，偏瘫手放在臀位水平略外侧并外旋向两侧转移重心，治疗师用中、食指指腹快速叩打刺激冈上肌，三角肌中、后部纤维。（6）上肢扶球、操球的作业活动：扶球时患者在治疗台前取坐位，患手放在球上控制不动，可用健手辅助，使肩胛骨尽量外展，上肢前伸；操球训练时患者取坐位，双足分开，大塑料球放在前面，将患手压在球上，健手手指交叉握住患手，双手向前推球，躯体向前屈曲，双手向左右转动，至远端后双手将球带回。（7）日常生活指导：向患者及家属说明脑卒中偏瘫后会发生肩关节半脱位的可能及注意事项，做好心理护理，生活护理，取得配合，生活中避免牵拉患侧上肢，正确指导家属移动患者。

3 疗效观察

3.1 疗效评定

两组患者均于康复治疗1个月后通过手指触诊及肩关节X线检查进行疗效评定，参照中国康复中心制定的肩关节半脱位疗效判定标准制定[4]，显效：肩关节正常为0度，无症状体征出现，肩峰下未触及凹陷，患侧肩关节X线片显示肩关节与肱骨头之间的间隙值小于14 mm。有效：肩关节半脱位为1度，肩峰下可触及凹陷小于1/2横指，患侧肩关节X线片显示肩关节与肱骨头之间的间隙值大于14 mm而小于20 mm。无效：肩关节半脱位为2度，肩峰下触及凹陷大于1/2横指，患侧肩关节X线片显示肩关节与肱骨头之间的间隙值大于20 mm。

3.2 结果

经过1个月的治疗，观察组显效18例，占60.0%，有效9例，无效3例，与对照组比较，采用SPSS15.0统计软件处理，经Ridit分析，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

表1 两组脑卒中偏瘫康复治疗后肩关节有无半脱位情况比较

4 讨 论

对于脑卒中偏瘫后肩关节半脱位，预防重于治疗，脑卒中偏瘫后一旦发生肩关节半脱位多难以完全恢复，虽然采用针刺配合康复训练治疗偏瘫后肩关节半脱位报道很多，有效率也较高，但肩关节完全复位的概率却很低。脑卒中早期对肩关节进行正确保护干预，避免半脱位的发生才是根本方法。在出现偏瘫症状后即采取良肢位摆放，有效预防痉挛模式，保护肩关节，并诱发分离运动；同时保持肩胛骨的正确活动姿势，保护肩关节的自然绞锁机制；在不损伤关节及其周围结构的前提下保持肩关节无痛性被动活动；早期肩关节负重训练，并通过采用向两侧转移重心，可引起关节周围肌肉收缩，有利于肌力和肌张力恢复[5]，同时配合叩打局部肌肉可使骨胳肌的紧张度增强；关节挤压是治疗师对关节进行重压迫，刺激关节本体感受器，促进肌肉收缩的同时促进关节稳定。上肢扶球、操球训练对预防治疗肩关节半脱位有较好效果。功能性电刺激可以预防肌肉萎缩，改善松弛的肩部肌张力，促进患肩功能恢复[6]。同时配合应用传统针刺治疗促进神经感觉和运动传导速度，增强肌力。通过以上综合干预方法，康复早期介入，大大缩短脑卒中弛缓阶段的时间，预防并治疗肩关节半脱位，促进肩部功能恢复，使患者及早进入Brunnstrom第Ⅳ阶段或第Ⅴ阶段，从根本上解决肩关节半脱位的发生发展，进而对上肢功能的恢复也达到事半功倍的效果，降低致残率，提高患者的生存质量。

[1] 蔡成欢, 冯尚武. 综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位的疗效观察[J]. 中国康复医学杂志, 2009, 24(11): 1041.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议. 各类脑血管病诊断要点[J]. 中华神经外科杂志, 1996, 29(6): 379-380.

[3] 张通. 脑卒中的功能障碍与康复[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2007: 105.

[4] 缪鸿石, 朱镛连. 脑卒中的康复评定和治疗[M]. 北京: 华夏出版社, 1996: 236-237.

[5] 袁光辉. 早期关节负重对预防偏瘫肩关节半脱位的作用[J]. 现代中西医结合杂志, 2011, 20(1): 36-37.

[6] 黄葵, 郭蓉, 王林. 低频电疗对脑卒中患者肩关节半脱位的预防作用[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2007, 29(4): 279-280.

（责任编辑：刘俊华）

Impact of early rehabilitation in treating shoulder subluxation after stroke

KANG Zhefeng, YAO Huiyan, YANG Fengming
(Department of Rehabilitation Medicine, No. 252 Hospital of PLA, Baoding 071000, China)

Objective To observe the rehabilitation of early intervention impact on the shoulder subluxation after stroke hemiplegic. Methods Using the method of randomization, patients were divided into observation group and control group, 30 cases in each. Both groups received early neurological conventional drug therapy and acupuncture, functional electrical stimulation, observation group basing on this were also given early rehabilitation guidance timely. Results After a month of shoulder protection of treatment, 18 cases were effective (60.0%), 9 cases of observation group were improved, 3 cases were failed, and that of the control group was 33.3% (10/30). There was a significant difference between the 2 groups(P ＜0.05). Conclusion Early rehabilitation in conjunction with acupuncture, functional electrical stimulation fundamentally can reduce the incidence of shoulder subluxation after stroke.

early rehabilitation; stroke; shoulder; subluxation

R684.7

A

1674-490X(2014)03-0033-03

2014-03-19

康哲峰（1978—），女，河北满城人，主治医师，主要从事临床康复。E-mail: 602755635@qq.com