根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践

张瑞红，马亚洁，王叶

（河北省唐县人民医院，河北 唐县 072350）

·护理研究·

根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践

张瑞红，马亚洁，王叶

（河北省唐县人民医院，河北 唐县 072350）

目的 通过根本原因分析法（RCA）分析某二级综合医院的护理不良事件，进行原因分析并制定相应对策。方法对2013年某二级综合医院上报医院的49例护理不良事件汇总行RCA分析。结果 护理不良事件前四位分别是坠床、跌倒、烫伤等意外事件，非计划性拔管，输液不良反应，药物外渗；发生不良事件相对较多的科室为普外科、新生儿科、重症监护室、产科；5年以下低年资护士发生不良事件占66.4%。结论 应加强年轻护士的培训，做好高危病人的评估，加强管路管理，减少意外事件的发生，以提升护理安全。

二级医院；护理不良事件；根本原因分析法

护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。患者安全问题已经成为一个全球性的公共卫生问题，美国有关方面研究发现，4%的住院患者遭受不同程度的不良事件的伤害，而据英国统计，住院患者不良事件的发生率为10%[2]。卫生事业和科技的发展并不能自然地减少或降低不良事件的发生率，加强不良事件的管理，以减少其发生势在必行。而根本原因分析法（RCA）通过对不良事件的原因分析，达到整个系统及过程的改善，已经在国内医疗界得到广泛的应用。某二级综合医院将其应用于护理不良事件的管理中，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集某二级综合医院2013年度上报的护理不良事件，共计49例，涉及21个科室。

不良事件按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类）。（1）警告事件：指造成患者死亡或永久性功能丧失。（2）不良事件：因诊疗活动造成患者机体与功能损害。（3）未造成后果事件：虽有错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（4）隐患事件：未形成事实[2]。

1.2 研究方法

对某二级综合医院2013年度所报护理不良事件49例汇总分析。

1.3 统计学处理

采用频数、百分比等方法描述一般资料，分析发生原因与护士护理工作年限的关系、不良事件类型。

2 结 果

2.1 护理不良事件分类和患者损伤结局

49例不良事件中，警告事件2例（4.1%），右股骨粗隆间骨折1例，床档夹伤患儿手指1例；不良事件7例（14.3%），均为坠床、跌倒、烫伤等意外伤害，造成患者下肢、脚等部位的Ⅱ度烫伤，造成头皮血肿等；未造成后果的事件35例（71.4%），其中非计划性拔管14例，药物外渗5例，静脉炎、局部血肿等9例，皮损、压疮5例，抽血错误和C型臂故障致手术延迟各1例；隐患事件3例（6.1%），均为宣教不到位或服务问题引发的投诉。见表1。

表1 不良事件分类情况

2.2 不良事件所涉护士工作年限分布情况

2013年度上报的49例护理不良事件共涉及护理人员137人，其工作年限分布情况见表2。

表2 不良事件所涉护士工作年限分布情况

2.3 不良事件发生节点

从发生节点上看，非计划性拔管与跌倒、坠床等对患者伤害较大的事件多发生在夜间、凌晨或晨起时，此时患者意识状态较模糊、陪护人员易处于深睡眠阶段，而此时护理人力也是最为薄弱的时段。

3 护理不良事件原因分析及护理对策

3.1 不良事件发生原因

3.1.1 不能将核心制度与日常临床护理工作相联系

护理人员认识不到核心制度的重要性，在日常临床护理工作中未严格执行核心制度，如患者身份识别制度、查对制度、分级护理制度、交接班制度等。因不认真执行各种查对制度而出现的不良事件仍占较高比例，具体表现在加药时查对不严，致使给患者加错液体，抽血时不查对化验单给错误的患者抽血。没有严格按照分级护理制度对患者观察和巡视，没有认真落实患者交接班制度，健康教育没有告知清楚，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。

3.1.2 未严格遵守或简化操作规程

高危药物或高渗药物仍从外周静脉给药，高渗药物稀释不够，渗透压过高给血管造成刺激引发静脉炎，出现轻微异常时不及时采取措施。工作随意性太强，随意简化工作流程，导致加药错误、液体多输或少输。

3.1.3 低年资护理人员经验不足、预见性差

由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，不能预料哪些患者可能发生哪些问题或识别高危患者，对有可能发生的不良后果无预见性。

3.1.4 科学管理缺失且人力安排不当

护理管理人员自身管理能力有限，忙于日常事务性工作，质量控制与管理敷衍了事，不会应用科学的管理工具如:品管圈、PDCA循环、失效模式分析等进行不良事件的管理，对薄弱环节管理缺失，不能做到护理质量的持续改进。对一些经常犯的错误重视程度不够，如：静脉炎的防范、高危药物的应用、高危患者的识别等。因医院规模急速扩展，人力紧缺，短期内引进大量低年资护理人员充实到一线护理岗位中。新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班，致使出现年轻护理人员值班时不能正确处理中心静脉导管堵塞、镇静与约束不到位而致患者自行拔管等情况。另外夜间或晨起时人力配置不足，也是导致不良事件发生的重要因素。

3.1.5 高危患者关注不足

从患者因素来看，多发生在高龄患者；性别以男性居多，尤其是非计划性尿管拔除，全部为男性；病情多为脑出血微创术后、呼衰、上消化道出血、CO中毒、农药中毒、肺部感染、颅脑损伤、股骨骨折、截肢术后等，此类患者相对其他患者易出现坠床、跌倒、难免性压疮、高危药物外渗等不良事件。从病情上分析患者多有活动力障碍、意识异于常人，有的使用着镇静或镇痛剂。

3.2 预防护理不良事件发生对策

3.2.1 落实核心制度并改进工作流程

认真学习十四项核心制度，严格执行各类查对制度，严格执行各项工作或操作流程，出现问题后及时查漏补缺，改进流程或流程再造，如重新制定静脉加药、抽取血标本、换液等的流程，每一步都有统一规范的要求，不得随意增减。严格执行分级护理制度，加强巡视，密切观察患者病情变化，做好交接班。

3.2.2 应用科学工具减少不良事件发生

护士长加强管理，将科学的工具应用于不良事件的管理中，如基于JCI标准和国际患者安全目标制定护理质量管理目标及实施方案，包括准确确认患者身份,医护人员的有效沟通,高危药物使用安全,降低医院感染的风险，降低患者坠床跌倒所致伤害的风险等[3]。做好精细化管理，对各类物品定期检查维修、保养，保证功能良好，保持最佳备用状态。

3.2.3 做好评估并制定相关的防范流程严格遵守

全院范围内培训强化坠床、跌倒、非计划性拔管、压疮的高危因素，做好评估，高危患者有记录，制定详细的防范流程并与家属做好沟通。对老、幼、昏迷患者按需要加防护栏，对躁动患者科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止坠床、跌倒、烫伤、压疮的发生，降低护理风险。

3.2.4 合理安排人力并加强低年资护士培训

在临床工作中，低年资护士因知识欠缺、经验不足，缺乏对高危因素的认识而致不良事件频发，同时医院存在护患配比不足，缺乏足够仔细的评估、沟通与巡视时间，沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[4]。所以对低年资护士给予更多的关注，除培训她们专业知识外，还要进行法律法规的培训，提高其风险意识。另外医院管理层也应认识到人力不足带来的风险，应根据患者实际配置足够的护理人员，加强巡视，及时了解和满足患者的需求。对护理人员进行科学合理的排班，保证重点环节、重点时段、重点人员的护理安全，增加夜班护士，安排高年资护理人员与低年资护士共同值班。

3.2.5 重视意外伤害事件的管理

从不良事件发生的严重性与频率上分析，以非计划性拔管和坠床、跌倒、暖瓶烫伤等意外事件为多见。应用品管圈进行不良事件的管理，分析事件发生的根本原因，采取针对性的措施[5]，如：改进导管固定材料，让患者更舒适，固定更牢固，并请专人培训、改进固定的方法，加强宣教，适当约束。全院一盘棋，共同行动，创造安全的病室环境，地面应防滑、保持干燥，购买质量合格的暖瓶等以减少烫伤、跌倒等意外事件的发生。

[1] 郭琼娥. 奖惩护理管理制度对预防护理失误的作用[J]. 护理学杂志, 2010, 25(24): 58-60.

[2] 梁铭会. 医院患者安全目标手册[M]. 北京: 科学技术出版社, 2013: 95.

[3] 倪洁. JCI标准下国际患者安全目标应用于重症监护病房护理管理[J]. 护理学杂志, 2013, 28(19): 10-12.

[4] 杨莘, 王祥, 邵文利, 等. 335起护理不良事件分析及对策[J]. 中华护理杂志, 2010, 45(2): 130-132.

[5] 黄彩云, 覃红梅. 品管圈在降低ICU患者气管插管非计划性拔管发生率中的应用[J]. 中国护理管理, 2013, 13(8): 47-49.

（责任编辑：刘俊华）

Applications of root cause analysis on nursing adverse events in one local general hospital

ZHANG Ruihong, MA Yajie, WANG Ye
(The People's Hospital of Tangxian County, Tangxian 072350, China)

Objective To analyze the root cause of nursing adverse events and formulate the corresponding measures. Methods The status of 49 nursing adverse events were analyzed retrospectively, the primary causes were traced to enable control measures to be devised. Results Accidents which including bed fall, tumble and empyrosis, unplanned extubation, infusion reaction, extravasation of drugs were the top four rankings of nursing adverse events. In the departments including general surgery, Neonatology, ICU, Obstetric, the incidence of adverse events was higer than that of other departments. The nurses with less than 5 years of service were predominant in the nurse responsible for the adverse events, accounting for 66.4%. Conclusion It shoud be strengthened to train the junior nurse and to manage variety catheters, the risk assessment of a high-risk group should be carried out to reduce the occurrence of accidents and to ensure the patients safety.

grade-two hospital; nursing adverse events; root cause analysis methods

R47

A

1674-490X(2014)03-0054-04

2014-02-24

张瑞红（1980—），女，河北保定人，副主任护师，硕士，主要从事护理管理工作。E-mail: 13931391449@163.com