Wiltse 入路微创TLIF治疗腰椎间盘突出疗效观察

贾红伟，马文海，胡艳军，任志强，李艳军，吴超，韩哲

（1. 河北省保定市第一中心医院骨科, 河北 保定 071000；2. 易县人民医院，河北 易县 074200；3. 涞水县人民医院，河北 涞水 074100）

Wiltse 入路微创TLIF治疗腰椎间盘突出疗效观察

贾红伟1，马文海1，胡艳军2，任志强3，李艳军1，吴超1，韩哲1

（1. 河北省保定市第一中心医院骨科, 河北 保定 071000；2. 易县人民医院，河北 易县 074200；3. 涞水县人民医院，河北 涞水 074100）

目的 评估Wiltse 入路（后旁正中入路）经椎间孔椎间融合结合对侧经皮椎弓根螺钉治疗退变性腰间盘突出的有效性。方法 回顾性研究2009年6月至2012年12月应用Wiltse 入路经椎间孔椎间融合结合对侧经皮椎弓根螺钉固定治疗的40例腰椎间盘突出患者，术前术后进行临床及影像学评估，临床结果应用疼痛模拟视觉评分（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分进行评估。结果 患者平均随访14个月，平均失血326 mL，术后VAS评分、JOA评分较术前比较差异具有统计学意义（P＜0.01），影像学显示所有椎弓根螺钉位置良好，术后12个月40例患者获得良好的融合（100%）。结论Wiltse 入路经椎间孔椎间融合结合对侧经皮椎弓根螺钉固定技术是治疗退变性腰间盘突出的安全而有效的治疗方法。

Wiltse 入路；微创融合；经椎间孔椎间融合

Key words: Wiltse approach; minimally invasive fusion; transforaminal lumbar interbody fusion

腰椎后路椎间融合结合椎弓根螺钉内固定是治疗腰椎间盘突出及腰椎不稳的常用技术手段，传统腰椎后路手术治疗存在正中切口双侧组织牵开剥离，手术中广泛的软组织损伤常导致关节突关节破坏、肌肉组织缺血及微血管损伤的不利因素[1]，术中术后失血较多。随着微创外科的发展，微创理念及微创技术越来越多地应用到腰椎疾患的治疗之中。Witlse 入路（后方旁正中入路）由Wiltse于1968 年提出[2]。Witlse 入路能减少组织剥离及创伤，保留后方韧带等脊柱稳定结构，具有出血少、手术时间短等优点。自2008年应用Witlse 入路经椎间孔椎间融合（TLIF）结合对侧经皮椎弓根螺钉技术治疗退变性腰椎间盘突出症患者取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2009年6月至2012年12月应用小切口Witlse 入路经椎间孔椎间融合结合对侧经皮椎弓根螺钉技术治疗的40例腰椎间盘突出患者，其中男28例，女12例，平均年龄46岁（28～59岁），全部患者均采取后路小切口Witlse 入路，有神经压迫症状一侧为减压侧，减压侧椎间融合后对侧采取经皮工作通道下椎弓根螺钉固定。40例患者术前诊断均为腰椎间盘突出症。5例患者手术节段在L3-4，22例患者手术节段在L4-5，13例患者手术节段在L5S1，平均随访时间14个月（最短12个月，最长23个月），所有患者术前均行腰椎正侧位、双斜位、前屈后伸侧位检查及磁共振（MRI）检查。患者症状为腰痛、单侧神经压迫症状（麻木、放射痛）。

1.2 手术方法

患者全身麻醉满意后取俯卧位，术前应用C型臂定位并在皮肤上做双侧椎弓根标记，选取症状重侧为减压侧，旁中央入路经多裂肌及最长肌之间进入，微创工作通道套筒逐一置入术区内扩大并显露单侧上下关节突。行单侧椎弓根螺钉固定，清除术野内软组织，暴露减压侧椎板，椎间融合一侧需要切除上下关节突和椎板, 显露切除椎间盘并应用绞刀和刮刀清除椎间盘组织及上下终板，处理椎间隙后将咬下的椎板碎骨填塞在椎间隙前部，然后斜行放置1 枚椎间融合器，术中神经拉钩保护硬脊膜及神经根，随后在对侧皮肤小切口经皮植入微创通道，C型臂定位下植入两枚椎弓根螺钉，钛棒预弯，双侧椎弓根螺钉纵向加压固定，冲洗并缝合伤口。

1.3 观察指标

所有患者观察手术期间并发症，术后疼痛改善情况应用模拟视觉评分（VAS）评估，术后功能恢复情况应用 JOA评分进行评估。腰椎正侧位检查了解内固定位置及融合情况。

1.4 统计学分析

术前术后JOA评分、VAS评分采取单因素方差分析，P＜0.01有统计学意义。按照Herkowitz等[3]的标准判断椎间融合情况。

2 结 果

患者平均手术时间为117 min，平均手术失血326 mL，所有患者术后3 d腰部支具保护下功能锻炼。40例患者无感染及脊髓损伤等严重并发症发生。术前VAS评分为7.8±1.1，术后1周VAS评分为4.6±1.0，术后1月VAS评分为3.3±1.1，术后12月VAS评分为2.0±1.0，术后较术前比较，差异具有统计学意义（F=229.771，P＜0.01）。术后腰腿痛症状改善明显，术前JOA评分为9.1±2.0，术后1周JOA评分为20.3±2.0，术后1个月JOA评分为23.2±2.4，术后12个月JOA评分为24.2±1.7，术后较术前比较，差异具有统计学意义（F=469.559，P＜0.01），见表1。术后随访未发现椎间融合器脱出及椎弓根螺钉松动断裂，40例患者12个月随访时均获得牢固的骨性融合，融合率为100%。

表1 患者手术前后VAS评分、JOA评分结果比较

3 讨 论

为减少传统腰椎后路椎间融合结合椎弓根螺钉内固定手术的并发症及不足，微创外科技术越来越广泛地应用到退变性腰椎间盘突出症患者的治疗上。

传统腰椎后正中入路需要广泛剥离术野两侧椎旁肌，组织损伤重，术后患者恢复慢，并发症多。Witlse 入路由Wiltse于1968 年首次提出并用于治疗腰椎滑脱[2]。经Wiltse 入路手术沿多裂肌及最长肌之间的肌间隙进入，肌肉损伤轻，组织损伤小，本组病例经Wiltse 入路采取有症状侧椎板减压椎间融合，对侧经皮行椎弓根螺钉固定，良好地保留腰后部肌群在棘突及椎板上的附着点，不破坏对侧关节突关节及最大限度保留了黄韧带、棘上、棘间韧带脊柱后柱稳定结构，患者术后恢复快，腰围保护下3 d即可下地功能锻炼，此手术入路大大减少了术后腰背衰弱综合征的发生[2]。

传统椎间融合采取双侧椎弓根螺钉固定取得了满意的临床疗效，但患者组织损伤重及出血等并发症使许多临床医生尝试单侧椎弓根螺钉固定进行椎间融合，近年来有研究报道单侧椎弓根螺钉固定可获得较好疗效[4]，但Kabins等[5]将单侧椎弓根螺钉固定应用于单节段病变后，认为尽管当患者临床症状为单侧时行单侧椎弓根螺钉固定是有效的，仍应考虑到患者单侧固定的强度对患者的椎间融合率的影响，Suk等[6]研究的患者中单侧椎弓根螺钉固定的椎间融合率稍低于双侧椎弓根螺钉固定。Slucky等[7]研究显示，与双侧椎弓根螺钉固定相比，单侧的椎弓根螺钉固定无法提供相似的生物力学稳定性。为克服后正中入路双侧椎弓根螺钉固定组织损伤大及单侧椎弓根螺钉固定融合率低的不足，采取先行单侧椎弓根螺钉固定椎间融合，后结合对侧经皮椎弓根螺钉固定技术，患者术后VAS、JOA评分术后较术前改善显著，患者术后腰腿痛症状明显改善，此手术方法组织损伤小，未发生伤口感染等并发症，40例患者术后12个月随访均获得满意的椎间融合，随访期间未发生内固定物松动断裂等并发症，患者无脑脊液漏及神经根损伤等严重并发症发生。体会：首先，选择病例时患者必须为单侧症状，伴发椎管狭窄时需行全椎板减压，不适用此种治疗方法；其次，术者必须有多年脊柱外科临床经验，进行小切口下微创手术需十分谨慎，以减少术野暴露不足带来的并发症。

随访结果显示，Wiltse 入路经皮椎弓根螺钉固定椎间融合技术能明显减少术中出血和组织损伤，此外此项微创外科技术不仅能减少组织损伤，而且能获得与传统开放手术相同的力学稳定性，临床疗效满意。对于单侧椎间融合与双侧椎间融合的临床疗效需要大样本、长期、随机对照研究进一步证实。

参考文献：

[1] RAHMAN M, SUMMERS L E, RICHTER B, et al. Comparison of techniques for decompressive lumbar laminectomy: the minimally invasive versus the “classic” open approach[J]. Minim Invasive Neurosurg, 2008, 51(2): 100-105.

[2] WILTSE L L, BATEMAN J G, HUTCHINSON R H, et al. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J]. J Bone Joint Surg Am, 1968, 50(5): 919-926.

[3] HERKOWITZ H N, KURZ L T. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenos. A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73(6): 802-808.

[4] 俞武良, 陆建猛, 韦勇力, 等. 单侧椎弓根螺钉固定并椎间融合治疗极外侧腰椎间盘突出症[J]. 中国骨伤, 2013, 26(1) : 29-32.

[5] KABINS M B, WEINSTEIN J N, SPRATT K F, et al. Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement system: unilateral versus bilateral[J]. J Spinal Disord, 1992, 5(1): 39-49.

[6] SUK K S, LEE H M, KIM N H, et al. Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J]. Spine , 2000, 25(14): 1843-1847.

[7] SLUCKY A V, BRODKE D S, BACHUS K N, et al. Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion: a biomechanical analysis[J]. Spine J, 2006, 6(1): 78-85.

（责任编辑：刘俊华）

Observation of lumbar disc herniation treated with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) through Wiltse approach

JIA Hongwei1, MA Wenhai1, HU Yanjun2, REN Zhiqiang3, LI Yanjun1, WU Chao1, HAN Zhe1
(1. Department of Orthopaedics, the First Central Hospital of Baoding, Baoding 071000, China; 2. Yixian County People' Hospital, Yixian 074200, China; 3. Laishui County People' Hospital, Laishui 074100, China)

Objective To evaluate the efficacy of transforaminal lumbar interbody fusion combining contralateral percutaneous pedicle screw for degenerative lumbar disc herniation by Wiltse approach. Methods We studied 40 patients affected by lumbar disc herniation underwent transforaminal lumbar interbody fusion combining contralateral percutaneous pedicle screw fixation by Wiltse approach in our hospital from June 2009 until December 2012 retrospectively. Clinical and radiographic evaluation were carried out preoperatively and following surgery. Clinical outcome was assessed using the Visual Analog Scale scores (VAS) and The Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores. Results The average follow-up time was fourteen months, the average blood loss was three hundreds twenty-six milliliter, the difference of postoperative VAS score and JOA score comparing with preoperative was statistically significant(P＜0.01). All screws showed very good position by photos. Bone fusion was considered as solid in forty patients at postoperative 12 months (100%). Conclusion Transforaminal lumbar interbody fusion using percutaneous pedicle screw fixation by Wiltse approach is a valid and safe treatment of degenerative lumbar disc herniation.

R681.5

A

1674-490X(2014)03-0021-04

2014-05-07

贾红伟（1977—），男，河北保定人，主治医师，硕士。E-mail: dawei2007650@163.com

马文海（1964—），男，河北保定人，主任医师，教授，主要从事脊柱、关节等方面研究。