未颅骨牵引治疗的颈椎陈旧性骨折脱位Ⅰ期前后前入路手术2例报告

张智源，屠冠军

（1. 河北省保定市第二医院，河北 保定 071000；2. 中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

未颅骨牵引治疗的颈椎陈旧性骨折脱位Ⅰ期前后前入路手术2例报告

张智源1，屠冠军2

（1. 河北省保定市第二医院，河北 保定 071000；2. 中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

颈椎；陈旧性骨折脱位；颅骨牵引；手术治疗

颈椎陈旧性骨折脱位临床治疗比较困难，临床上常采用Ⅰ期后前或前后手术入路治疗[1]，或颅骨牵引复位，前路锁定钢板植骨内固定[2]。中国医科大学附属第一医院骨科于2010年10月至2011年4月收治2例颈椎陈旧性骨折脱位病人，受伤至手术时间分别45 d和40 d，术前因其他原因未行颅骨牵引，Ⅰ期前后前联合手术入路治疗，现报告如下。

1 患者简要诊治经过

病例1，女，39岁，主因车祸外伤后头皮出血，意识障碍3 h入中国医科大学附属第一医院神经外科治疗。入院诊断：颅骨骨折；左侧急性硬膜外血肿；头皮大面积撕脱伤；颈6椎体骨折；颈5椎体前脱位； 脊髓损伤；四肢完全性瘫痪；双肺挫伤；肋骨骨折（图1）。在神经外科行大脑开颅血肿清除术，头皮撕脱伤缝合术，治疗33 d病情好转后转骨科，在神经外科住院期间，因头部大面积撕脱伤和头部血肿清除术手术切口靠近颅骨牵引定位点，未行颅骨牵引。患者入住中国医科大学附属第一医院骨科时神志清楚、泌尿系感染、肺部感染、臀部压疮、头部颈托压疮、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱。经积极治疗后，体温正常，各项指标允许后，在全麻下行Ⅰ期前后前联合手术入路，切开复位植骨融合内固定术，术中脱位完全复位，手术过程顺利。术后颈托固定，抗炎、脱水、化痰治疗，痊愈出院。随访6个月，骨折脱位椎体间骨融合良好，未见内固定失败。术前术后脊髓功能评分无变化，瘫痪平面未见上升。

病例2，男，57岁，主因头颈部外伤后四肢感觉运动障碍24 d收住中国医科大学附属第一医院。患者24 d前头颈部被重物砸伤头颈部，在当地给予头部伤口清创缝合术及相应处理，术后4 d呼吸困难，气管切开后转中国医科大学附属第一医院急诊科呼吸机辅助通气治疗20 d，病情平稳后转骨科治疗。入院诊断：颈7椎体压缩骨折；颈6椎体前脱位；脊髓损伤；四肢完全性瘫痪；肺挫裂伤；肺部感染；肺不张；呼吸衰竭；右颧骨复合体骨折；鼻骨骨折；右额面挫裂伤清创缝合术后；右眶壁骨折；（图2）。入中国医科大学附属第一医院骨科时神志清楚、泌尿系感染、肺部感染、肺不张、臀部压疮、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱。患者外伤后因右颧骨复合体骨折、右眶壁骨折，未行颅骨牵引。其他治疗情况同例1。随访5个月，随访情况大致同例1。

图1 病例1相关影像学资料

图2 病例2相关影像学资料

2 手术简要过程

全麻麻醉成功后，平卧位，颈部、肩部垫枕；首先前路，取颈部右侧横切口，显露脱位椎体及下位伤椎，切除二者之间的纤维环及髓核，刮除间盘终板软骨，松解二者之间的间盘间隙，冲洗，切口填塞纱布，暂临时缝合切口。患者改俯卧位，术野重新消毒，铺单，取颈部后正中切口（后路），逐层切开，拍片定位，显露脱位颈椎及下位伤椎的棘突、椎板、侧块。松解脱位的小关节突周围的软组织，撬拨复位，复位后，伤椎和下位椎体侧块植入万向螺钉，放置连接棒和横连加压固定，冲洗，脱位椎骨及下位椎骨的椎板及小关节突关节制成粗糙面，人工骨植骨，放置引流，缝合切口。患者再次改平卧位，术野再次消毒、铺单，拆开颈前部切口临时缝线，显露脱位颈椎和下位颈椎的椎间隙，自体骨植入二者之间，锁定钢板固定[3]，冲洗，放置引流，缝合颈前部切口。术毕。

3 讨论

3.1 院前抢救及相关科室治疗的重要性

2例患者入中国医科大学附属第一医院骨科前均在其他科室治疗。根据优先抢救生命，尔后恢复功能的原则，根据损伤部位的严重程度，转相关科室治疗，优先治疗包括颅脑损伤、头部伤口、胸部损伤，待这些疾病治愈或好转后，转中国医科大学附属第一医院骨科治疗。当然，治疗上述疾病的同时，亦对脊柱骨折脱位做相关处理，如颈部颈托固定，甲强龙冲击疗法等[4]。病例1系颅脑外伤后去骨瓣减压术后，颅骨未还纳，并且halo氏环颅骨进针点位于颅脑手术切口周围；病例2合并右颧骨复合体骨折、右眶壁骨折，肺挫裂伤、肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等，应用halo氏架后影响呼吸，2例患者均未行颅骨牵引及halo氏架外固定，为后期手术增加了困难。总之，院前抢救和相关科室的治疗是基础，没有他们的有效治疗，就没有后续有效的治疗。

3.2 手术方案

患者颈椎骨折脱位，四肢完全性瘫痪，手术治疗的目的是恢复脊柱的稳定性[5]，术后患者可以由平卧位改坐位，改善生活质量，降低长期卧床的并发症。从术前T1加权MRI显示：脱位椎体后方可见较大的间盘组织，如Ⅰ期后前入路，在后路手术中，可能在复位中脊髓受到前方间盘的挤压，加重脊髓损伤[6]，如Ⅰ期前后入路[7]，在完成前路切除髓核及纤维环后，由于患者长时间骨折脱位，并且术前没有颅骨牵引，脱位持续存在，脱位的椎体在异常的位置上固定时间较长，周围粘连较重，不能保证前路复位。所以，选用Ⅰ期前后前入路，前路切除间盘的髓核和纤维环，并同时松解椎体间隙，但并不试行复位，这时复位成功率不高[8]，并且有可能加重脊髓损伤，完成前路松解后，为后路复位创造基础；后路松解，完成复位后内固定、植骨，再次前路植骨固定。全过程复位暴力较小，安全有效，2例术后无脊髓受损加重表现。

3.3 手术情况

2例患者术中没有去除脱位椎体的下关节突，均完整保留下关节突的情况下撬拨复位成功。手术复位后，复位更加牢固。手术时间较长，分别7 h和6.5 h，术中出血500 mL和600 mL，2例患者术后均输血治疗。

3.4 疗效

骨折脱位均完全复位，生理曲度存在。术后随访5～6个月，骨折脱位节段融合良好，无内固定折断，拔出。由于患者受伤暴力较大，脊髓损伤较重，均为四肢完全性瘫痪，术前术后脊髓功能评分无变化。但是术后患者无脊髓损伤加重，截瘫平面无上升。

总之，陈旧性颈椎骨折脱位是临床治疗难点，Ⅰ期前后前入路，对于没有颅骨牵引复位同时合并脊髓前方有大块间盘组织的陈旧性颈椎骨折脱位患者的治疗，其复位过程完全，脱位椎体完全复位，效果良好。但是本研究病例较少，有待于进一步深入研究。

[1] 陈剑明, 胡勇, 顾勇杰, 等. Ⅰ期后-前路联合手术入路治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效分析[J]. 中国骨伤, 2010, 23(12): 938-41.

[2] 侯晓辉. 下颈椎骨折脱位术式的选择[J]. 宁夏医科大学学报, 2011, 33(4): 341-344.

[3] 姬广林, 陈庆真, 温煦. 后前路联合手术治疗难复性下颈椎骨折脱位[J]. 中国矫形外科杂志, 2009, 17(16): 1273-1274．

[4] YOUNG W. BRACKEN M B. The second national acute spinal cord injury study[J]. J Neurotrauma, 1992, 9(Suppl 1): S397-S404.

[5] 刘兴国, 吕建军. 前后路一期治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁[J]. 实用骨科杂志, 2009, 15(11): 835-838.

[6] LAMBIRIS E, ZOUBOULIS P, TYLLIANAKIS M, et al. Anterior surgery for unstable lower cervical spine injuries[J]. Clin Orthop Relat Res, 2003, 411: 61-69.

[7] 徐建广, 周蔚. 陈旧性下颈椎骨折脱位的手术治疗(附 42 例报告)[J]. 脊柱外科杂志, 2009, 7(5): 277-280.

[8] 赵刘军, 徐荣明, 马维虎, 等. 椎弓根螺钉在颈胸段骨折脱位中的临床运用[J]. 中国骨伤, 2009, 22(8): 569-572.

（责任编辑：高艳华）

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1674-490X(2014)05-0106-04

2014-06-09

张智源（1976—），男，河北保定人，主治医师，硕士，主要从事脊柱研究。E-mail: fpzhangzhiyuan@sina.com