早期连续血液净化治疗儿童百草枯中毒的观察与护理

张 新

早期连续血液净化治疗儿童百草枯中毒的观察与护理

张 新

目的 探讨早期使用血液净化技术治疗儿童百草枯中毒的疗效观察与护理配合。方法 对本院收治的8例口服百草枯农药中毒患儿, 均早期使用连续血液净化技术, 在治疗过程中进行心理护理﹑氧疗护理﹑呼吸道护理﹑消化道黏膜护理的临床资料进行总结分析。 结果 救治成功4例, 1例死于循环衰竭﹑急性呼吸窘迫综合征﹑多器官功能紊乱综合征。结论 早期使用连续血液净化技术并配合精心护理, 是提高百草枯中毒救治成功率的有效手段。

百草枯；中毒；血液净化；护理

百草枯(paraquat, PQ)是一类除草剂, 具有高度非选择性和触杀特性, 广泛应用于园艺除草。作物催枯等, 是世界上第二大除草剂。近年来, 百草枯中毒的案例频发, 患者多为农业工作者, 在喷洒农药时摄入, 出现头晕﹑恶心等症状,致死率极高［1］。可经皮肤﹑呼吸道和消化道等途径进入体内,口服是中毒的主要途径。国内报道的百草枯中毒病死率高达85%～95%［2］。百草枯中毒后产生的多系统毒性, 尤其对肺组织有较强亲和力, 早期表现为上皮细胞受损, 肺泡内出血水肿, 炎性细胞侵润, 晚期出现肺泡内及肺间质纤维化, 是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种变异形式, 是百草枯中毒患者的主要死亡原因［3］。因此, 及时治疗和护理对保证生存率﹑提高预后具有重大意义。南京医科大学附属南京儿童医院对收治的百草枯中毒患儿进行早期连续血液净化治疗, 效果显著, 现将结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月～2013年12月收治的急性百草枯中毒患儿8例, 其中男6例, 女2例, 年龄3～12岁, 其中误服5例, 自服3例。口服百草枯均为质量浓度20%的原液, 剂量5～50 ml, 口服后至入院治疗的时间间隔为0.5～72 h。所有患儿服药后均出现不同程度的呕吐﹑恶心﹑腹痛﹑腹泻﹑口咽溃疡现象和吞咽困难, 并伴有白细胞增高及肝肾功能损伤, 重者出现进行性呼吸困难﹑呼吸衰竭﹑多器官功能衰竭。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 8例患儿均立即给予充分洗胃, 直至清水为止, 蒙脱石散(思密达)及活性炭胃内保留, 20%甘露醇导泻, 以及补液﹑利尿促进排泄, 同时监测白细胞﹑血小板﹑肝肾功能﹑动脉血气分析﹑肺部影像学变化。

1.2.2 血液净化治疗 所有患儿均在到达本院1 h内进行血液灌流联合血液透析滤过治疗。血液灌流选用JF-800A血液灌流机(珠海健帆), 配套使用HA230树脂血液灌流器。血液透析使用PRISMA血液净化机(法国GAMBRO公司)及配套AN69空心纤维滤器和M60儿童专用管路, 选用连续静-静脉血液滤过+透析(CVVHDF)模式, 每天更换管路及滤器。上机前将管路及滤器用5 U/ml的淡肝素生理盐水预冲, 然后将肝素盐水排空。血液净化过程中均以肝素抗凝, 监测活化部分凝血酶时间, 根据患儿的凝血功能和血小板情况调整肝素剂量。

2 护理措施

2.1 消化道的护理 早期洗胃导泻是清除胃肠道毒物, 减少毒物吸收, 减轻中毒症状的有效手段。尽可能在服毒后2 h内洗胃, 阻止毒物吸收, 加速毒物排泄［1］。中毒者应快速﹑彻底﹑反复洗胃。配合使用活性炭胃内保留, 活性炭能吸附胃肠道的百草枯, 充分防止吸收, 活性炭应尽快使用, 在1 h内服用疗效最好。应选择质地较软的胃管洗胃, 洗胃时动作轻柔, 防止洗胃动作粗暴引起消化道出血甚至胃穿孔的发生。百草枯对皮肤黏膜有较强的腐蚀作用, 尤其是舌体, 以及咽喉部黏膜, 为了避免胃内百草枯反流加重消化道黏膜的损伤,洗胃时不主张催吐。

2.2 肺功能的监测和护理 肺是百草枯作用的主要靶器官,百草枯中毒患者的肺间质纤维化是可逆的。百草枯可以选择性地在肺内大量聚集, 经过氧化-还原途径形成毒性更高的自由基如羟自由基, 从而使膜的流动性下降［4］, 通透性异常增大, 脆性增加, 易于破裂, 影响正常膜功能的维持, 影响肺泡内气体交换。由于氧气可以促进百草枯在肺内氧化-还原作用加重肺损伤, 因此虽然百草枯中毒患者早期明显的低氧血症, 但动脉血氧分压高于40 mmHg禁止吸氧, 防止加重中毒, 密切观察患者的呼吸频率﹑节律﹑深度﹑口唇颜色﹑指(趾)端颜色, 血氧饱和度和血气分析。在血氧分压低于40 mmHg时才可以给予低浓度的氧吸入。发生呼吸衰竭﹑ARDS时早期及时给予气管插管, 应用呼吸机辅助通气。应用机械通气过程中监测血气分析, 并观察通气效果。

2.3 连续血液净化的护理

2.3.1 严密观察病情 进行连续血液净化过程中, 严密观察生命特征, 密切监测患者的体温﹑心率﹑血压﹑呼吸﹑血氧饱和度﹑中心静脉压, 血液净化操作前后称体重, 及时发现各种异常情况并及时处理, 应用过程中观察使用血液净化的疗效。

2.3.2 血管通路的护理 维持血管通路的通畅是保证连续血液净化治疗有效运转的最基本要求。治疗期间应保证双腔静脉置管﹑血液管路以及血液净化管路的通畅, 妥善固定静脉置管及血液通路, 确保无脱落﹑打折﹑贴壁﹑漏血﹑渗血等发生。治疗期间严格执行无菌操作技术, 置管部位敷料应保持清洁﹑干燥, 若有潮湿﹑污染时要及时更换敷料, 减少感染机会。导管使用前抽出上次封管肝素, 确定导管内无血栓且血流通畅后方可进行血液净化。每次治疗结束后静脉置管的动静脉端均用肝素封管, 肝素帽封闭, 置管处用无菌敷料覆盖, 胶布固定, 防止扭曲﹑污染﹑脱落。

2.3.3 抗凝剂的使用及护理 为了避免治疗过程中管路及滤器内凝血, 上机前将管路及滤器用5 U/ml的淡肝素生理盐水预冲, 然后将肝素盐水排空；并根据患者的凝血功能和血小板情况决定是否使用, 以及使用抗凝剂的种类和剂量。连续血液净化过程中持续应用抗凝剂时, 应监测PT和APTT,密切观察局部有无出血﹑渗血。发现有出血﹑渗血或有活动性出血倾向及时调整肝素用量。

2.3.4 观察处理各种报警 PRISMA血液净化机(法国GAMBRO公司)具有管路冲洗﹑排气系统和各种压力监测报警系统。掌握各参数的如何设定﹑代表意义, 掌握常见报警识别及发生报警时的处理方法。机器运行过程中, 密切监测动脉压﹑静脉压﹑跨膜压及各动力泵运转情况, 及时发现运行中有无凝血﹑漏血﹑血路不畅等情况, 发生报警及时正确处理, 确保血液净化机安全﹑正确运行。

2.4 肝肾功能的监测 护理过程中注意观察患儿面色, 有无腹胀﹑黄疸, 定期抽血检查肝功能。尿量是反映肾功能情况最直接的指标, 因此应对患儿留置导尿, 观察24 h尿量﹑尿色﹑尿比重﹑尿素氮及血肌酐。发现肝肾功能异常及时处理。

2.5 并发症的观察及预防

2.5.1 出血 应注意观察引流液﹑大小便﹑创口等出血情况,及早发现, 若有活动性出血及时调整抗凝剂的使用, 以避免由此引起的严重并发症。

2.5.2 凝血 患者在血液净化过程中使用的肝素量少, 治疗时间长, 均易发生体外凝血。因此, 在操作前用肝素生理盐水预冲管路及滤器, 在血液净化过程中保持血流量充足,保证管路通畅, 保证充足的血流速, 避免血流速过慢引起凝血, 并密切观察静脉压, 跨膜压, 有异常及时处理。如凝血严重时, 应更换滤器及血液管路, 避免凝固的血液进入人体,造成严重损害。

2.5.3 感染 治疗过程中严格无菌操作, 治疗前后置管及周围皮肤严格消毒妥善固定, 保持穿刺部位清洁, 预防导管感染, 如疑感染, 应拔出导管并做导管前端细菌培养, 根据细菌培养结果对症用药, 并更换静脉导管留置位置。每次血液净化治疗结束后做好机器的消毒。

2.6 心理护理及健康教育 由于百草枯中毒进展快, 且病死率高, 患儿的心理状态尤为重要。根据患儿的个性特征给予不同的心理护理, 了解其内心情感反应, 树立恢复健康的信心, 努力配合治疗。向患儿及家长宣教百草枯的药理和毒性, 以及对人体产生的损害, 宣传加强农药管理的重要性,防止再次发生自服或误服百草枯的发生。

3 讨论

百草枯在农田除草应用广泛, 且百草枯中毒目前无特效解毒剂, 临床死亡率高。在救治过程中应及早清除毒物﹑对症治疗, 尽早行血液净化技术是抢救成功的关键。因此, 熟练掌握护理操作技术, 并在治疗过程中做好护理配合工作,及时处理各种异常情况, 对成功救治百草枯中毒患者, 保证生存率﹑提高预后有着至关重要的作用。

［1］ 赵文鹏, 马玉英.急性百草枯中毒致肺损伤机制的研究进展.新医学, 2010(4):275-277.

［2］ 李国强, 魏路清, 刘阳.持续血浆灌流清除百草枯中毒患者血中百草枯的临床研究.中国危重病急救医学, 2011, 23(10):588-590.

［3］ 韩慧娟, 燕朋波, 李艳菊．连续性静-静血液滤过联合血浆吸附救治百草枯中毒患者89例分析.中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013, 8(9):808-810.

［4］ 詹利红.百草枯中毒20例的急救与护理.中国误诊学杂志, 2010, 10(23):5698-5699.

210008 南京医科大学附属南京儿童医院PICU