以急性胰腺炎为首诊的青年糖尿病酮症酸中毒1例

朱永芝

以急性胰腺炎为首诊的青年糖尿病酮症酸中毒1例

朱永芝

糖尿病酮症酸中毒；急性胰腺炎

1 病例资料

患者, 女, 24岁。因恶心﹑呕吐﹑腹痛7 h由外院转入本院。入院7 h前患者饱餐后突然出现恶心﹑呕吐伴脐周及上腹持续性钝痛, 呈阵发性加重, 无明显放射痛。入院前曾急查心肌酶﹑心电图﹑电解质均提示正常, 血常规示WBC 12.2×109/L, N 0.78, 血淀粉酶145 U(苏氏), 尿淀粉酶365 U(苏氏)；腹部平片未见液气平面, 按“急性胰腺炎”给予禁食﹑胃肠减压﹑解痉止痛﹑抑制胰腺分泌﹑抗感染等对症处理后,腹痛﹑恶心﹑呕吐症状逐渐加重, 遂转入本院。入院查体:T 37.5℃, P 114次/min, R 29次/min, BP 90/60 mmHg。形体偏瘦, 精神萎靡, 面部表情冷漠, 皮肤黏膜干燥, 弹性不好, 未见皮疹, 呼吸深快。双侧瞳孔等大等圆, 直径约3 mm, 对光反射正常；心肺未见明显异常, 未见胃肠型及蠕动波, 肠鸣音3次/min, 无气过水声, 上腹部及脐周广泛压痛, 反跳痛不明显, 轻度肌紧张。未扪及包块, 肝脾不大, 墨菲征(-)﹑麦氏点压痛(-), 腹部叩呈鼓音, 无移动性浊音, 肌力﹑肌张力正常。神经系统检查：生理反射存在, 病理反射未引出。追问病史, 患者近3月体重下降约20斤, 平素饮水﹑饮食较多,急查血糖32.4 mmol/L, 尿酮体(+++)﹑尿糖(++++), pH 7.25, CO2CP 16 mmol/L, 血钠130 mmol/L, 血氯98 mmol/L, 血钾3.75 mmol/L, 血渗压310 mmol/L, 遂诊断为“糖尿病酮症酸中毒(DKA)”, 立即建立双静脉通道, 大量补液, 先快后慢, 12 h输入约4000～5000 ml的液体；小剂量胰岛素控制血糖：采用微泵小剂量泵入, 设置基础量为0.1 U/(kg·h), 持续胰岛素泵入, 使血糖每小时下降3.9～6.1 mmol/L, 5 h后患者病情好转, 恶心﹑呕吐﹑腹痛症状明显减轻, 7 h后测血糖降至13.4 mmol/L时, 改为5%葡萄糖加胰岛素(每3～4 g糖加1 U胰岛素)治疗；治疗开始后每2 h监测血糖﹑尿酮体及电解质,血钾＜5.5 mmo/L且患者有尿量＞30 ml/h时开始补钾, 每12 h复查血二氧化碳结合力或(和)血pH值, 12 h复查血糖：8.5 mmol/L, 血pH 7.36, 血钾4.8 mmol/L, CO2CP24 mmol/L, 血压120/75 mmHg, 呼吸16次/min, 尿酮体转阴2次, 患者腹痛﹑恶心﹑呕吐症状消失, 能适当进餐, 暂停静脉补液, 并将全天胰岛素用量的1/2作为基础量, 另外1/2作为餐前负荷量,给予胰岛素泵强化治疗, 并嘱其多饮淡盐水, 第2天留取晨尿复查尿酮体阴性。10 d后病情好转出院, 并嘱其坚持胰岛素治疗, 糖尿病饮食, 多活动, 按时监测血糖。出院诊断：成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)；糖尿病酮症酸中毒(DKA)。

2 讨论

DKA是糖尿病的一种严重的急性并发症, 多因感染﹑创伤﹑手术﹑妊娠﹑分娩﹑饮食不当和胰岛素治疗中断或减量时, 使体内胰岛素严重缺乏, 而引起的以高血糖﹑高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的一组临床综合征［1］。该病临床表现复杂多样, 缺乏特异性, 常被诱发因素所掩盖, 尤其1型青少年糖尿病患者, 早期的DKA常以腹痛﹑恶心﹑呕吐为首发症状, 极易误诊阑尾炎﹑胆囊炎﹑胰腺炎﹑肠梗阻等外科急腹症导致错过治疗时机, 文献报道即使有经验的医院, DKA病死率仍高达5%［2］。据报道, DKA合并急性胰腺炎发生率为10%～15%；而重症胰腺炎亦可引起“胰源性糖尿病”；张弛等［3］研究发现重度酮症的1型糖尿病患者60%伴淀粉酶升高, 而轻中度酮症的1型糖尿病患者20%伴淀粉酶升高,提示胰酶升高与酮症严重程度有关。可见, 二者互为病因,相互影响。

DKA与急性胰腺炎鉴别要点：①DKA发生前常有多饮﹑多尿的一段过程, 而急性胰腺炎起病突然, 多有暴饮暴食史；②DKA时, 先呕吐再腹痛, 而后者多先腹痛再呕吐,或二者同时发生；③DKA尿糖呈强阳性, 血糖明显升高, 尿酮体阳性, 而后者无此现象；④DKA症状经积极诊疗3～6 h后便完全消失［4］；⑤DKA时血尿淀粉酶一般不超过正常值的3倍, 而后者升高明显；⑥急性胰腺炎时, 上腹部CT检查均有胰腺增大增粗, 边缘模糊等现象；⑦详细追问病史, 不要因为患者诉无糖尿病病史, 而放松对DKA的警惕；⑧密切观察：如患者在禁食治疗过程中曾出现疯狂找水喝的现象。

［1］ 刘新民, 齐今吾.内分泌疾病鉴别诊断与治疗学.北京:人民军医出版社, 2009:448.

［2］ 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社, 2006:1055-1062

［3］ 张弛.周智, 张冬梅, 等.急骤起病伴胰酶增高的l型糖尿病临床和免疫学特征.中华医学杂志, 2005, 85(14):967-971.

［4］ 马爱科.内科学.北京:人民卫生出版社, 2001:513-523.

450000 郑州市第六人民医院急诊科