腹膜透析患者肺功能与炎性标志物及透析充分性的关系

齐向明，沈裕欣，胡志伟，张 培，吴永贵，张 炜

持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)的重要治疗方式之一，近年来，随着腹透装置的不断改进及透析技术不断完善，CAPD患者的生存率及生活质量均有提高，但死亡率仍然居高不下。肺是ESRD患者常见的受累脏器之一［1］，有研究［2－3］显示 30% ～50% 的 ESRD 患者反映系统炎症状态的血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平升高。CRP目前被认为是透析患者慢性炎症状态的指标，既往研究［4－5］证实 CAPD患者CRP水平与心血管发病率密切相关，并且炎症状态是ESRD患者肺部并发症的重要危险因素。对于腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者透析的充分性是非常重要的，透析不充分时导致的容量负荷过重、营养不良等会导致肺功能损害。但对于PD患者影响肺功能的因素报道尚少，该研究探讨PD患者肺功能与炎症标志物及透析相关指标之间的相关性。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选取2012年4月～2013年4月安徽医科大学第一附属医院肾脏内科CAPD患者，排除年龄＞70岁者;慢性支气管炎、支气管哮喘、间质性肺疾病、肺结核和其他肺或胸部的慢性炎性疾病史者;近期使用对肺或呼吸肌有影响的药物者等;近期新发肺部感染者;近期有PD相关性腹膜炎者。符合条件者且CAPD 2个月以上患者共101例，其中男47例，女54例，年龄15～68(44.95±11.79)岁，中位透析时间为10.5个月(2～90个月)，原发病:慢性肾小球肾炎50例，高血压肾损害18例，糖尿病肾病7例，梗阻性肾病3例，痛风性肾病2例，肾病综合征1例，系统性血管炎肾损害1例，银屑病肾损害1例，急进性肾小球肾炎1例，过敏性紫癜性肾炎1例，不明原因肾损害16人。另从我院体检中心选取30例健康体检各项指标均正常人群为对照，其中男17例，女13例，年龄16～65(27.97±11.6)岁。

1.2 PD方法与一般治疗 患者均采用Y型管透析装置及百特透析液(葡萄糖透析液，浓度为1.5%或2.5%)，根据患者的体型、腹膜转运特性、残余肾功能(residual renal function，RRF)及尿毒症症状等制定个体化的透析方案，每天透析液交换次数3～5次，每次腹腔保留透析液2 000 ml，并根据患者的情况予以纠正贫血、服用钙剂和(或)活性维生素D及控制血压等对症治疗。

1.3 肺功能监测 采用德国耶格公司(MS-IOS)肺功能仪测定CAPD患者及正常者的肺活量(vital capacity，VC)、最大通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)、用 力 肺 活 量 (forced vital capacity，FVC)、一秒钟用力呼气容积(the forced expiratory volume of the first second，FEV1)、最大呼气中段流量(maximal mid-expiratory flow rate，MMEF)、最大呼气流速(peak expiratory flow，PEF)、75%最大呼气流量(75%of maximal expiratory flow，MEF75)、50% 最大呼气流量(50%of maximal expiratory flow，MEF50)、25%最大呼气流量(25%of maximal expiratory flow，MEF25)、肺一氧化碳弥散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)。为排除性别、年龄、身高、体重的影响，结果用测得的实际值/预测值的百分数表示。

1.4 实验室检查 空腹采集CAPD患者静脉血，采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白(albumin，Alb)，酶联免疫法检测CRP、滤纸斑点法(纸片法)检测铁蛋白(ferritin，Fer)、魏氏法检测血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。

1.5 透析相关指标 收集CAPD患者24 h尿液及腹透液引流液，记总量并测定其中的尿素氮及肌酐浓度，同时测血中尿素氮及肌酐的浓度。计算出CAPD患者残余肾小球滤过率(residual glomerular filtration rate，rGFR)、总尿素氮清除指数(总 Kt/v)、总肌酐清除率(总Ccr)。同时检测标准化蛋白氮呈现率nPNA(protain equivalent of nitrogen appearance，蛋白质相当的总氮呈现率，简称PNA)，根据公式PNA=6.49×UNA+0.294×V(L)+蛋白丢失量(g)，V:液体总量。UNA(g/d)=［尿尿素(mg/dl)×24小时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)×24小时透出液引流量(L)］÷100。标准体重 =V/0.58。nPNA［g/(kgod)］=PNA ×0.58/V。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以±s或中位数表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 CAPD患者与正常者肺功能指标比较 CAPD患者的 VC%(t=2.85，P=0.005)、FVC%(t=3.15，P=0.002)、FEV1%(t=3.12，P=0.002)、PEF%(t=4.87，P=0.00)、MEF75%(t=3.54，P=0.00)、MEF50%(t=2.98，P=0.003)、MEF25%(t=3.46，P=0.00)、MMEF%(t=3.95，P=0.00)、MVV%(t=5.42，P=0.00)、DLCO%(t=11.49，P=0.00)均明显低于正常者，见表1。

表1 CAPD患者与正常者肺功能指标的比较(±s)

表1 CAPD患者与正常者肺功能指标的比较(±s)

与正常对照组比较:＊＊P＜0.01

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2.2 不同的炎症标志物水平肺功能指标比较CRP≥10 mg/L患者 VC%(t=2.43，P=0.017)、FVC%(t=2.42，P=0.017)、PEF%(t=3.29，P=0.001)、DLCO%(t=4.63，P=0.00)低于 CRP＜10 mg/L患者;Alb＜35 g/L患者DLCO%低于Alb≥35 g/L患者，差异有统计学意义(t=3.49，P=0.00);不同水平Fer与ESR患者之间肺功能指标差异无统计学意义。见表2。

2.3 不同透析指数肺功能指标比较 总Kt/v＜1.7患者的 MEF50%(t=2.64，P=0.01)、MEF25%(t=2.60，P=0.01)、MMEF%(t=3.10，P=0.002)、MVV%(t=3.22，P=0.001)水平低于总Kt/v≥1.7患者;rGFR＜1 ml/min患者的MEF25%(t=3.10，P=0.002)、DLCO%(t=3.44，P=0.001)水平低于rGFR≥1 ml/min患者;nPNA＜1 g/(kg·d)患者的 FVC%(t=2.94，P=0.004)、PEF%(t=3.51，P=0.01)、MEF75%(t=3.20，P=0.001)、MMEF%(t=3.18，P=0.002)、MVV%(t=3.37，P=0.001)水平低于nPNA≥1 g/(kg·d)患者;而总Ccr(L/1.73 m2)≥50 L患者的肺功能指标与总Ccr(L/1.73 m2)＜50 L患者的差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

尿毒症状态下会出现水钠潴留、电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症毒素蓄积、炎症、贫血和营养不良等，可直接或间接导致肺功能损害。尿毒症患者行PD后，治疗期间会出现对肺功能损害的PD相关并发症，从而导致对肺容积、通气功能、弥散功能等产生多个方面的影响。本研究结果显示，CAPD患者肺容量、肺通气量、大小气道功能、弥散功能均较正常者普遍下降，与其他文献［6］报道相符。

表2 不同炎症标志物水平肺功能指标的比较(±s)

表2 不同炎症标志物水平肺功能指标的比较(±s)

与 CRP＜10 mg/L比较:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与 Alb＜35 g/L比较:##P＜0.01

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表3 不同透析指标水平肺功能指标比较(±s)

表3 不同透析指标水平肺功能指标比较(±s)

与 Kt/v＜1.7比较:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与 rGFR ＜1 ml/min比较:##P ＜0.01;与 nPNA ＜1 g/(kg·d)比较:△P ＜0.05，△△P ＜0.01

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PD患者肺功能损害与炎症指标、透析充分性及RRF的关系研究较少。本研究观察到CRP高于正常范围的患者比CRP正常的患者VC%、FVC%、PEF%、DLCO%低，Alb低于正常范围的患者较Alb正常的患者DLCO%低。CRP由肝脏合成，是慢性炎症情况下细胞因子激活的标志，CAPD患者存在CRP水平升高的慢性炎症反应，低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，体液潴留过多及左心功能不全引起肺血管内静水压升高，导致肺间质水肿，使小气道周围组织水肿压迫气道，使其提前关闭，导致阻塞性肺通气障碍。同时肺间质水肿使弥散距离增加，导致肺弥散功能降低，影响肺换气功能。CRP可以减少一氧化氮合成，从而影响内皮细胞功能，是预测肺动脉高压预后的新的标志物［7］，慢性阻塞性肺病(COPD)患者血清中超敏C-反应蛋白(hs-CRP)的异常升高损伤气道上皮细胞的功能引起肺功能下降［8］，hs-CRP水平与疾病严重程度一致，Pearson相关分析结果显示hs-CRP与患者肺功能及生活质量呈负相关［9］。促炎症细胞因子导致的炎症反应和聚集引发了通过泛素-蛋白酶体通道来分解蛋白质从而致使肌肉损耗，造成慢性肾衰竭患者潜在的肺功能受损。

CRP升高与炎症因子、氧化低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、代谢性酸中毒和毒素有关。尿毒症毒素或小分子胍类物质等代谢产物蓄积可明显引起肺泡毛细血管渗透性增加，使含有大量蛋白质的液体外渗至肺泡和肺间质［10］，引起肺通气功能损害，CAPD患者RRF下降导致容量负荷加重使肺毛细血管静水压增大，透析不充分导致毒素蓄积引起肺毛细血管通透性增加，营养不良引起的低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降等，导致肺间质水肿及纤维化，导致肺泡毛细血管膜增厚［11］，影响肺弥散功能及导致小气道阻塞。本研究显示总Kt/v≥1.7较总Kt/v＜1.7的患者MEF50%、MEF25%、MMEF%、MVV%高，rGFR≥1 ml/min较rGFR＜1 ml/min的患者MEF25%、DLCO%高，nPNA≥1 g/(kg·d)较＜1 g/(kg·d)的患者 FVC%、PEF%、MEF75%、MMEF%、MVV%高，提示RRF下降及透析不充分的患者肺功能损害。气道阻塞增加、营养不良、贫血、酸中毒等，可导致呼吸肌易于疲劳、无力和废用，行PD时大量透析液灌入腹腔导致膈肌抬高，并可能对膈肌产生物理性作用，加之尿毒症可引起膈神经病变，导致膈肌功能障碍。有文献［12］指出尿毒症患者存在呼吸肌力下降，在静息状态下吸气及呼气动力较正常者明显降低，进一步影响肺通气功能。

综上所述，PD患者的肺功能损害与慢性炎症状态及低白蛋白血症相关，透析不充分及RRF的丢失也是导致肺功能下降的重要原因。为有效的改善患者肺通气及换气功能障碍，应改善慢性炎症状态及营养不良，提高透析充分性，延缓RRF能丢失等从而提高患者的生活质量。

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