LPFP与PFN治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效分析

靖光武，王金华*，任国海，赵鸿声

（江汉大学 附属医院骨科，湖北 武汉 430015）

股骨粗隆间骨折是临床上髋部骨折中的常见类型，其发生率占全身骨折的3%～4%［1］，占髋部骨折的45%，其中35%～40%属于不稳定骨折，是引起功能障碍和死亡的主要原因［2］。不稳定的股骨粗隆间骨折的治疗方法一直是困扰临床医生的一个难题。国内外的文献表明股骨近端髓内钉（proximal femur nail，PFN）治疗不稳定的股骨粗隆间骨折疗效好［3-6］。但对于股骨近端锁定钢板（locking proximal femul plate，LPFP）治疗不稳定股骨粗隆间骨折报道较少。收集江汉大学附属医院自2010年1月至2012年1月87例不稳定股骨粗隆间骨折的临床资料，以PFN内固定为对照评价LPFP治疗不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2012年1月，医院骨科收治不稳定性股骨粗隆间骨折（按AO分型，均为31-A2.2～31-A3.3型）87例，其中5例未获得随访，82例获得随访。82例获得随访的病例中LPFP组42例，PFN组40例。LPFP组，男20例，女22例；年龄65～89岁，平均73.2岁。PFN组，男19例，女21例；年龄66～90岁，平均74.1岁。经统计学分析两组在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者入院后均行胫骨结节牵引制动，完善各项术前检查。两组患者患有内科合并症差异无统计学意义。对内科合并症邀请相关科室会诊，积极调整治疗内科疾病，并对患者的身体状况和是否耐受手术治疗作出综合性评估。

1.2 手术方法

LPFP组：在透视下行骨折牵引复位，满意后行股外侧切口，显露大转子下方约2 cm外侧骨皮质，选择适当长度LPFP。调整钢板近端勺型部（通常轻度偏后），近端与大粗隆部贴附，远端位于股骨外侧中央。通过锁定导筒，分别钻入3枚克氏针，透视正侧位确认导针位于股骨颈内，先置入1枚锁定螺钉，暂不拧紧。再将钢板最远端锁定钉固定于股骨干中央，将其余2枚近端锁定钉拧入锁定。遵循钢板长跨度、螺钉低密度的固定原则。尽量固定小转子，必要时行自体髂骨植骨。术毕冲洗，置引流管，分层缝合。

PFN组：在透视下行骨折牵引复位，内收躯干和受伤的下肢。满意后行粗隆近端纵行切口，触摸或显露股骨大粗隆顶点，开口后插入髓内导针，扩髓完成后，插入相应髓内钉，旋转插入髓腔。股骨颈置入2枚导针，透视正位和蛙式位见位置良好后旋入合适长度的螺钉。最后行股骨远端螺钉交锁，安装髓内钉尾帽。冲洗，置引流管，分层缝合。

1.3 术后处理

两组均根据伤口引流情况，于24～36 h拔引流管。术后24～36 h进行抗凝治疗。对于内科合并症，应同时积极治疗。术后24 h开始锻炼股四头肌收缩功能及加强足趾和踝关节活动，4周后扶双拐下地不负重活动，12～14周X线片证实骨折处有骨痂形成后，逐渐恢复负重活动。

1.4 观察指标

①切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量；②术后并发症：包括切口感染、髋内翻畸形愈合、肢体短缩、头颈切割及内固定松动、断裂；③骨折愈合时间：X线片出现骨折线模糊时间；④术后Harris［7］髋关节评分，评分分别在术后3、6、12个月进行评定，包括髋关节疼痛、功能、畸形、活动范围4个方面。总分100分。90～100分为优，80～90分为良，70～80分为中，＜70分为差。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件包对数据进行分析，所有指标数据以（）表示，计量资料采用t检验，计数资料用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不稳定性股骨粗隆间骨折87例，其中82例获得随访。随访时间12～34个月（平均19个月）。住院期间无死亡病例，无切口感染病例。两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症项比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）（表1）。两组骨折愈合时间、Harris髋关节功能比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1和表2。

LPFP组有4例发生术后并发症，其中2例出现锁定钉松动，切割股骨颈导致髋内翻，1例（图1）予保守治疗，骨折愈合，髋关节功能良好；1例（图2）行髋关节置换补救。1例出现钢板断裂，予清理断端并植自体髂骨，更换长LPFP重新固定，4个月后骨折愈合。PFN组1例发生术后并发症，为髋内翻。两组内固定失败率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 AO分型不稳定型的股骨粗隆间骨折采用PFN及LPFP治疗相关数据比较Tab.1 PEN and LPFP treatment data comparision of unstable intertrochanteric fracture of femur

表2 两组术后Harris髋关节功能评分比较Tab.2 Comparision of Harris score of hip joint function of two groups

图1 LPFP组术后髋内翻，经保守治疗，骨折愈合，髋关节功能良好Fig.1 After LPFP operation，hip joint varus，with expectant treatment，fracture heals and fuction of hip joint excellent

图2 LPFP组术后锁定钉松动，切割股骨颈，致髋内翻，行髋关节置换补救Fig.2 After LPFP operation，locking nail mobile，cutting neck of thighbone，causes hip joint varus，carring on hip joint displacement

3 讨论

股骨粗隆间骨折的AO分型A1.1～A2.1通常被认为稳定骨折，A2.2～A3.3一般是不稳定骨折［8］。不稳定粗隆间骨折存在后内侧大骨折块或多个骨折块或反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。不稳定粗隆间骨折复位及维持较为困难，对该类骨折治疗相对棘手。

手术治疗是目前股骨粗隆间骨折的首选治疗方法［9］。一般分为髓外、髓内固定。有学者认为PFN是治疗粗隆间骨折最牢固的髓内固定方式，尤其适用于内侧皮质不连续的不稳定型粗隆间粉碎性骨折［10］。国内外的文献［3-6］也表明PFN 治疗不稳定的股骨粗隆间骨折疗效好。这一点国内外学者观点基本一致。但对于LPFP治疗不稳定股骨粗隆间骨折仍存在争议。近年来LPFP在国内广泛用于股骨粗隆间骨折的治疗，国内有文献报道LPFP治疗不稳定性粗隆间骨折取得了较好疗效［11-12］。但胡运生等［13］认为，应用LPFP固定股骨粗隆间骨折，固定方法稳定性差，不够坚固，术后要采取局部制动，严格限制患者下床活动。

本研究发现，治疗不稳定的股骨粗隆间骨折，LPFP组在切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量上高于PFN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能为LPFP组为髓外固定，置入恰当长度的钢板，需要与之相匹配的切口长度，故切口较长，而PFN组为髓内固定，仅大粗隆上方切口稍大（约5 cm）外，其余切口均较小，且不需要分离显露，可以减少组织损伤及出血。

虽然国内有研究［14］报道采用LPFP微创小切口行股骨粗隆间骨折内固定手术，但存在显露欠佳，螺钉不能锁定，本研究未采用。另外，LPFP组需确保3枚锁定钉全部位于股骨颈，而股骨颈位置有限，术中必然接受更多的透视，导致手术时间延长，增加了术中出血。同时拧入其余锁定钉费时亦较多。而PFN操作相对简便，创伤小，手术时间短，减少了术中出血及术后引流量。

本研究还发现，在两组并发症上LPFP组高于PFN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因为不稳定股骨粗隆间骨折存在后内侧大的骨折块或多个骨折块，股骨矩的应力传导中断。由于LPFP是偏轴心固定，导致过多的应力作用于钉板结合处，其应力可较小粗隆完整时增大1倍［15］，极易引起钉板疲劳性断裂而再次发生骨折。本研究出现1例钢板断裂就是这种情况。另外，粗隆间骨折远端为皮质骨，近端为松质骨，给予钢板固定骨折后，骨折断端就相当于支点，对于骨质疏松的老年患者，骨折近端的螺钉就有向上切割股骨颈或向外拔出的趋势，这就可能造成股骨近端的3枚螺钉松动、切割、拔出，致髋内翻畸形。本研究有2例发生锁定钉切割股骨颈导致髋内翻畸形就是这种情况。最后，锁定螺钉拧入过程中没有复位加压作用，骨折愈合需要股骨颈长轴一定程度的微动以适应骨折断端吸收或牵张出现的缝隙，但LPFP角稳定性限制了这种“自动动力化”，负荷由钢板承担，最终导致螺钉松动、切割或钢板断裂。本研究发生髋内翻的2例病例出现锁定螺钉松动与该机制有关。

本研究中LPFP组较PFN组骨折愈合时间及髋关节功能比较差异无统计学意义（P＞0.05）。不稳定粗隆间骨折虽然损伤范围较大，但因其大多为松质骨，骨折两端血运丰富，如果复位满意，固定恰当，一般均能愈合，髋关节功能恢复良好。但对于髓腔过小、股骨生理性前弓曲度过大病例置入PFN困难，易并发股骨远端骨折或术后膝上疼痛，而LPFP则不受限制，应为首选。

综上所述，在不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗中，LPFP较PFN具有切口长、手术时间长、出血多、术后并发症多及术后并发症较高的缺点，在不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗中应慎用，推荐PFN。但对于髓腔过小、股骨生理性前弓曲度过大的患者LPFP为首选。本研究病例数偏少，随访时间较短，如能进行大样本病例的多中心随机对比研究，结论则更加严谨。

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