食管心脏电生理技术与临床应用（1）

李忠杰 王 慧

食管心脏电生理技术与临床应用（1）

李忠杰 王 慧

自1965年赵昜教授开展了记录单极食管导联心电图的工作，蒋文平教授等于1978年率先开展经食管心房调搏术以来，食管心脏电生理检查在我国临床应用已有40余年的历史。特别是近几年来随着计算机技术的快速发展，食管心脏电生理仪器性能得到显著的提升。射频导管消融术的广泛开展与心腔内电生理的深入研究，更促进了食管心脏电生理技术的发展。这种能在心腔内电生理与体表心电图之间起到传递新概念、新观点与新知识作用的无创伤性心脏电生理技术，为心电图医师学习心脏电生理知识建立了良好平台，学习与掌握了这项技术能进一步提高心电图的分析能力与诊断水平。

图1 食管导联心电图示意图（A）及食管导联心电图（B）。

1 食管导联心电图诊断复杂心律失常

无论是快速性型还是缓慢型心律失常，找到P波并分析其与QRS波群的关系是正确诊断心律失常的关键。但是大多数情况下，尤其是宽QRS波群心动过速，体表导联的P波被QRS波群或T波掩盖而无法识别时，常常造成诊断困难。此时，能最大程度显露P波的食管导联心电图，在诊断心律失常时就起到了一锤定音的作用。

1.1 食管导联心电图

1.1.1 单极食管导联心电图将心电图机某个胸导联与食管电极导管尾端相连接，该导联记录到的即为单极食管导联心电图。根据电极导管在食管内深度不同，通常可记录到四种不同形态的单极食管导联心电图形，以P波变化最显著（图1）。（1）心房上部区域：通常心房激动自上而下，当电极位于相当左心房上部时，P向量背离电极，P波以负向波为主，QRS波群呈Qr型。当电极逐渐向下移行时，P波负向波逐渐减少，正向波逐渐增大；（2）心房中部区域：电极位于相当左心房中部时，P波向量先面对电极，然后背离电极，形成尖锐的正负双向P波；（3）心房下部区域：电极位于相当左心房下部或房室沟部位时，P波向量全部面对电极，形成高大尖锐的正向P波，负向波很小或消失，QRS波群呈QR型或qR型；（4）心室上部区域：电极位于相当左心室上部区域，P波正向圆钝，振幅明显减小，QRS波群呈qR型或R型。食管心脏电生理检查时，不但可以利用记录到的高大P波来分析心律失常，还可根据P波形态进行食管电极导管定位。一般记录到P波呈正负双向或直立高大的部位为心房起搏的最佳位置。

1.1.2 普通双极食管导联心电图采用心电图机的某一肢体导联（例如Ⅰ）的正负极用连接线与食管导联的一对电极连接后，即获得双极食管导联心电图。与单极食管导联一样，通过调整电极导管在食管内的深度，可记录到不同形态的P波，以最大P波为食管导管最佳定位。在心律失常时可获得比单极食管导联更清晰的P波（图2）。

图2 单极（EU）、普通双极（EB1）、滤波双极（EB2）食管导联在顺向型房室折返性心动过速时显示不同形态与振幅的P-波。纸速50mm/s。

1.1.3 滤波双极食管导联心电图采用心腔内导联的时间常数和频率响应技术。在食管内记录时，因一对电极均位于心房部位，记录到的P波形态呈正负正三向波或正负双向波，图形稳定，起止明确，振幅明显高于QRS波群，在心律失常的鉴别诊断中优于单极食管导联或普通双极食管导联P波（图2）。通过增益放大，有时还可以在高尖P波前记录到低矮圆钝的右心房远场电位（图3、4）。测量两者之间的间距对了解心房间传导时间、房性心律失常的激动顺序和发病机制、隐匿性房室旁道定位等方面有一定的实用价值。新型食管心脏电生理一体机就采用了滤波双极食管导联，直接将食管导联输入线连接在食管导管一对电极上即可。在鉴别心律失常时，无论是单极食管导联还是双极食管导联均需同步记录体表导联心电图，分析食管导联记录到的高大P波与体表导联QRS波群的关系才能得出明确的诊断。

图3 食管导管记录到的右心房（RA）电位与心腔内高位右心房（HRA）电位一致，左心房（LA）电位与心腔内冠状窦（CS）电位一致。纸速100mm/s。

图4 显性右侧房室旁道时滤波双极食管导联（EB）记录到右心房电位（箭头示）。纸速100mm/s。

1.2 诊断快速型房性心律失常

1.2.1 房性期前收缩（1）房性期前收缩合并心室内差异性传异时QRS波群宽大畸形，P波不清楚时极易误诊为室性期前收缩。但在宽大畸形QRS波群前见到相关的高尖P波，代偿间歇不完全时可排除室性期前收缩。（2）房性期前收缩二联律未顺传，P波落在ST段或T波上被掩盖时，易将房性期前收缩后产生代偿间歇形成的长P-P间期误诊为显著窦性心动过缓，食管导联可显示出P波从而明确诊断。

1.2.2 房性心动过速或心房扑动伴2：1房室传导未顺传的P波或F波常被QRS波群掩盖，极易误诊为窦性心动过速，有时在单极食管导联中也不易显示P波或F波，滤波双极食管导联心电图则可清楚显示心房激动波而明确诊断（图5）。

图5 房性心动过速患者，体表心电图酷似窦性心律，一度房室传导阻滞伴完全性左束支传导阻滞。而在滤波双极食管导联可清晰显示隐埋在QRS波群中的P波，证实为房性心动过速伴房室2：1传导，完全性左束支传导阻滞。

1.3 诊断宽QRS波群心动过速室性心动过速、室上性心动过速伴心室内差异性传导或束支传导阻滞、逆向型房室折返性心动过速、心房颤动或心房扑动从旁道顺传是形成宽QRS波群心动过速的主要原因，有时在体表心电图上鉴别较为困难，食管导联所显示出的高尖P波对鉴别诊断颇有帮助。

1.3.1 窦性心动过速伴束支传导阻滞在完全性束支传导阻滞患者发生窦性心动过速时，因频率较快，窦性P波落在T波中，不易与其他原因形成的宽QRS波群鉴别，食管导联中高尖的窦性P波可清楚显示窦性心动过速的特征。

1.3.2 室上性心动过速伴心室内差异性传导慢-快型房室结折返性心动过速和顺向型房室折返性心动过速伴心室内差异性传导是形成宽QRS波群心动过速的另一常见原因，食管导联中可清楚显示心动过速时P-波掩埋在QRS波群中或出现在其后。心动过速大多数在发生房室或室房传导阻滞时自行终止，采用心房超速刺激及期前刺激能消除束支传导阻滞图形，或者能有效终止心动过速表明宽QRS波群为心室内差异性传导所致。

1.3.3 室性心动过速（1）室性心动过速伴房室分离。室性心动过速时除了出现窦性夺获、室性融合波群等心电图改变外，大约70%伴有房室分离，出现心房波少于心室波的特点，但在体表心电图上因不易辨别P波，鉴别比较困难。食管导联中往往可记录到高尖的P波暴露出房室分离，容易明确诊断。（2）室性心动过速伴室房逆传：①室性心动过速发生文氏型逆传时，在食管导联中可清楚测量出逐渐延长的R-P-间期，从而明确诊断（图6）；②在极少部分室性心动过速伴有1：1室房逆传时，即使食管导联心电图也不易与室上性心动过速伴心室内差异性传导鉴别，但可根据体表心电图特征和心房超速刺激能否终止心动过速进行鉴别。不能终止考虑为室性心动过速，能终止则为室上性心动过速伴心室内差异性传导。

图6 食管导联心电图诊断室性心动过速。右束支传导阻滞型宽QRS波群心动过速，V3在QRS波群终未出现负向波，酷似P-波。但滤波双极食管导联中可见与前QRS波群相关的尖锐高大P波，大多R-P-间期逐渐延长呈3：2逆传，明确诊断为阵发性室性心动过速伴室房3：2逆传。

1.3.4 逆向型房室折返性心动过速预激旁道伴发的逆向型房室折返性心动过速，P-波出现在QRS波群前，R-P-间期＞P--R间期，QRS形态与窦性时一致，体表心电图结合食管导联P-波容易诊断，进行心房超速刺激可立即终止心动过速。

1.3.5 心房扑动或颤动从旁道顺传由于旁道不应期短，传导速度快，心房扑动或颤动从旁道顺传时形成极快频率的宽QRS波群心动过速。食管导联心电图中可明显表现出规则或不规则的心房激动波，有心房颤动或心房扑动的特征。

1.3.6 室性心动过速合并房性心律失常室性心动过速合并存在房性心律失常时，高尖的食管导联P波不仅能表现出房室分离，还会显示出房性心律失常的特征性改变，例如室性心动过速合并心房扑动、心房颤动等。

编者按

食管心脏电生理技术是一种无创伤性诊断与治疗某些心律失常的有效方法，熟练掌握该技术后还可显著提高心律失常心电图的诊断水平。应广大初学者的要求，从本期开始，我们请浙江省人民医院李忠杰教授系统地介绍食管心脏电生理技术在临床应用方面的内容。同时欢迎广大读者收集食管心脏电生理技术在临床应用中有指导意义的病例，整理后积极投稿。我们将择优刊登在本刊心脏电生理与心电图栏目中，对指导意义较大的病例将请专家给予点评，并奖励当年《心电与循环》合订本一套。

（未完待续）

2013-12-23）

（本文编辑：马雯娜）

310014杭州，浙江省人民医院心内科；通信作者：李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com