高龄急性心肌梗死急诊PCI 1例

沈剑耀 王 翔 任品芳 张志诚

高龄急性心肌梗死急诊PCI 1例

沈剑耀 王 翔 任品芳 张志诚

患者女性，90岁，因“胸闷胸痛6h”入院。患者于入院前6h无明显诱因下休息时出现胸痛，无气促、晕厥。体检：血压70/47mmHg，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心率91次/min。急诊心电图（图1）示窦性心律，一度房室传导阻滞，下壁导联ST段抬高。否认既往有高血压、糖尿病、高血脂病史，否认吸烟史。急诊诊断：急性下壁心肌梗死。立即给予多巴胺维持血压，口服阿司匹林、氯吡格雷片各300mg，阿托伐他汀片40mg后转入导管室行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术（图2）。术前评估Allen试验阳性，经右侧桡动脉穿刺留置6F血管鞘，经鞘送入6F IL3.5指引导管行冠状动脉造影，左主干未见明显狭窄，前降支近中段可见75%～80%长狭窄，旋支中远段可见70%狭窄，右冠状动脉全闭。送入Runthrough经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）导丝至右冠状动脉远端，沿PTCA导丝送入ThrombusterⅡ血栓抽吸导管至右冠状动脉近端，抽吸出少量血栓，重复造影见右冠状动脉近端90%左右狭窄，遂沿PTCA导丝送入3.0 mm×23mm Firebird药物支架至病变处，以14atm扩张，重复造影未见残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级，患者生命体征稳定，顺利返回病房。

图1 患者急诊的心电图。窦性心律，A-V间期延长，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段显著抬高，V1～V6、aVL、ⅠST段明显压低。

讨论随着PCI技术的更新和改进，其日益成为冠状动脉再灌注治疗的主要手段和措施之一。随着年龄的增加，心血管疾病发病率和病死率均逐渐上升[1]，高龄患者多合并多种慢性疾病，且冠状动脉病变多严重、复杂，因而急性心肌梗死高龄患者PCI术后再狭窄、支架内血栓及心血管不良事件发生率均相对较高，治疗预后相对较差[2]。在美国，60%以上的急性心肌梗死患者年龄＞65岁，而且有1/3患者＞75岁。同时，急性心肌梗死病死率随年龄的增长明显升高，60%的心肌梗死死亡患者为＞75岁高龄患者[3]。

近年来随着PCI技术的成熟，急诊PCI患者年龄趋于高龄化，并且获得了满意的中远期疗效[4]，相关高龄患者急诊PCI报道亦逐渐增多[5-6]。有文献报道2例90岁高龄左主干病变致急性心肌梗死和心源性休克患者在主动脉内球囊反搏术（IABP）保护下行直接PCI术获得了满意的临床疗效[7]。本例患者为下壁心肌梗死，临床伴有明显的休克表现，可能合并右心室心肌梗死，我们在给予充分扩容，应用血管活性药物的基础上，积极开通闭塞的冠状动脉，使心肌获得及时的再灌注，缩小心肌梗死范围，挽救了濒死和严重缺血的心肌，因而解决了所有急性心肌梗死患者治疗的关键问题，从而明显改善了临床转归。

除外急诊PCI术，急性心肌梗死患者再灌注治疗方案还包括溶栓及冠状动脉旁路移植术。由于老年患者在急性心肌梗死发生后相对低龄患者更容易发生心力衰竭、心房颤动、心脏破裂、休克等并发症，而且老年患者发病多不典型，发病后寻求医疗救治能力有限，临床合并症多，因而病死率高[3，11]。另一方面，冠状动脉旁路移植术对医院设备及医师技术要求高，能够实施该手术的医疗单位有限，很少有患者能够有获得旁路移植手术的机会。高龄急性心肌梗死患者是否适合溶栓治疗一直是学术界争议的焦点。迄今为止，大多数临床随机对照试验中并未将高龄患者再灌注治疗方案单独比较，仅有一项小样本的荟萃分析提示高龄患者溶栓治疗可能获益[8]。但是事实上，高龄患者溶栓治疗的临床结局可能比大多数临床随机对照试验中记录的更为糟糕。相反，大多的临床观察研究发现，高龄患者PCI治疗临床转归相对较好，而且严重出血并发症少[9]，所以溶栓治疗在急诊心肌梗死高龄患者中的应用仅限于有限开通罪犯病变血管时间窗内不能获得PCI手术的患者[10]。因而我们下一步的研究重点应多关注高龄患者再灌注治疗方案的选择，尤其是PCI术对急性心肌梗死高龄患者短期及中长期预后的影响。

图2 患者冠状动脉造影结果。A.左主干未见明显狭窄，前降支近中段可见75%～80%长狭窄；旋支中远段可见70%狭窄；B.右冠状动脉全闭；C.右冠状动脉抽吸导管抽吸后重复造影见右冠状动脉近端90%左右狭窄；D.右冠状动脉近端植入药物支架后重复造影未见残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级。

[1]van Oeffelen A A,Agyemang C,Bots M L,et al.The relation between socioeconomic status and short-term mortality after acute myocardial infarction persists in the elderly:results from a nationwide study[J]. Eur J Epidemiol，2012，27（8）：605-613.

[2]Floyd K C,Jayne J E,Kaplan A V,et al.Age-based differences of percutaneous coronary intervention in the drug eluting stent era[J].J Interv Cardiol,2006,19（5）：381-387.

[3]Rich M W.Epidemiology,clinical features,and prognosis of acute myocardial infarction in the elderly[J].Am J Geriatr Cardiol，2006，15（1）：7-11.

[4]赵文淑,李奎宝,张媛,等.超高龄急性心肌梗死患者住院病死率及相关因素分析[J].中华内科杂志,2011,50（12）：1023-1025.

[5]龚觉晓，于圣永，张一炎，等.高龄急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗的临床分析[J].重庆医学，2011,40（9）：859-861.

[6]邱洪，胡奉环.高龄急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗一例[J].中国介入心脏病学杂志，2010,18（1）：58.

[7]安伟帅，钟震宇，刘峻松，等.高龄冠状动脉左主干病变合并心原性休克直接PCI治疗2例并文献复习[J].岭南心血管病杂志，2012，18（2）：128-131.

[8]Mehta R H,Granger C B,Alexander K P,et al.Reperfusion strategies for acute myocardial infarction in the elderly:benefits and risks[J].J Am Coll Cardiol，2005，15，45（4）：471-478.

[9]Berger A K.Thrombolysis in elderly patients with acute myocardial infarction[J].Am J Geriatr Cardiol，2003，12（4）：251-256.

[10]Wenger N K,Helmy T,Khan B V,et al.Evidence-based management of acute myocardial infarction in the elderly--current perspectives[J].Med Gen Med，2005，30，7（1）：73.

[11]沈亚平,沈法荣,黄抒伟,等.高龄冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉内支架置入术30例临床分析[J].浙江医学，2002, 24（3）：31-32.

2013-04-08）

（本文编辑：马雯娜）

312030浙江省绍兴县中心医院心内科

沈剑耀，E-mail：jianyao_s@sohu.com