静脉用药调配中心4 707份不合理医嘱分析*

李志宏，吴巧生，陈维红

(山西大医院药剂科，太原 030032)

静脉用药调配中心4 707份不合理医嘱分析*

李志宏，吴巧生，陈维红

(山西大医院药剂科，太原 030032)

目的 对静脉用药调配中心发现的不合理医嘱分类汇总,以促进临床合理用药。方法调取静配中心2012年3～10月各科各月全部医嘱,对不合理医嘱信息进行分析。结果185 944份医嘱中,不合理医嘱4 707份,占2.5%;4 707份不合理医嘱中,常见的错误有药品使用超量、溶媒用量不当、溶媒选择不当、不适宜联用、给药途径不当及给药频次不当。结论审方岗位为药师提供了体现自身价值的平台,审方工作使不合理医嘱所占比例下降。

静脉用药调配中心；医嘱分析；合理用药

2010年4月20日由卫生部颁发实施的《静脉用药集中调配质量管理规范》中规定,审方药师应对医嘱的正确性、合理性与完整性进行审核,对用药错误或不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。我院是一所新建医院,静脉用药调配中心于2012年3月开始运行,审方药师每日对护理站发来的电子医嘱进行审核,对于不合理的医嘱,药师会将医嘱拒回护理站,同时静脉用药调配中心将不合理医嘱信息进行备份,医嘱信息包括患者基本信息、医嘱基本信息、不合理原因及审方人,这样既可留下工作记录,又可方便对信息的利用。为了解静脉用药调配中心的不合理医嘱信息,并对医嘱错误原因进行分类汇总,以促进合理用药,特进行本次分析总结。

1 资料与方法

审方工作采用人工审方的方法,按照药品说明书、《新编药物学》(第17版)及其他相关文献来判断医嘱是否合理。调取静脉用药调配中心2012年3～10月各科各月全部医嘱,对不合理医嘱错误原因进行分类汇总。

2 结果

医嘱185 944份,其中不合理医嘱4 707份,占2.5%,每个月医嘱拒配数量及所占比例见表1,错误原因及占比例见表2。

3 讨论

3.1 不合理医嘱比例呈逐月下降趋势 静脉用药调配中心药师在促进医嘱合理化进程中做了大量工作:首先,审方药师发现不合理医嘱,在拒回时详细注明不合理所在,方便医生及时修改；其次,每个科室在开科初期,医嘱都会存在较多错误,因此在每个科室试运行若干天后,药师都会对这个科室的具体情况进行总结,主动去临床科室与医生进行沟通,达成共识；对于不愿进行改进的科室,静脉用药调配中心将上报医院干预。药师的工作促进了合理用药。

表1 2012年3～10月不合理医嘱所占比例 份

表2 4707份拒配医嘱中各种不合理医嘱数量及所占比例

3.2 不合理医嘱表现及干预

3.2.1 给药途径不当 有相当一部分医嘱中将不能或不适合静脉滴注的药物采用了静脉滴注给药,如注射用腺苷钴胺应采用肌内注射,注射用胸腺五肽应用于肌内注射或皮下注射,左卡尼汀注射液应采用静脉推注,而不可用于静脉滴注。

3.2.2 药品使用超量 ①有医嘱将注射用七叶皂苷用量提高至30 mg,说明书规定七叶皂苷用量为10～20 mg,超量使用可能会引起急性肾衰竭；②注射用脂溶性维生素用2支,说明书规定成人和11岁以上儿童用量为每天1支,如果每天用2支,应注意产生脂溶性维生素过多综合征的可能［1］。

3.2.3 溶媒选择不当 ①注射用灯盏花素用果糖注射液做溶媒,说明书中标明“此药可用0.9%氯化钠注射液250 mL或5%～10%葡萄糖注射液500 mL稀释,与pH<4.2的溶液使用时,可使药物析出,故不得与酸性较高的输液或药物合用”,因此不适合用果糖注射液做溶媒,已有此药使用果糖注射液做溶媒出现沉淀的报道［2］；②注射用奥美拉唑用5%葡萄糖注射液做溶媒,说明书虽标明可选用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液做溶媒,但有研究表明［3］,注射用奥美拉唑与0.9%氯化钠注射液配伍6 h内保持稳定,而与5%和10%葡萄糖注射液配伍则1～3 h均出现微黄至淡黄色,其稳定性与输液pH有关。考虑到从集中配液到患者用药总有一定的时间间隔,因此建议奥美拉唑使用0.9%氯化钠注射液做溶媒；③紫杉醇脂质体用0.9%氯化钠注射液作溶媒,由于氯化钠可以影响脂质体的电性而发生脂质体聚集,因此紫杉醇脂质体只能选用5%葡萄糖注射液做溶媒；④多烯磷酯酰胆碱注射液用0.9%氯化钠注射液做溶媒。说明书显示此药严禁用电解质注射液稀释,只能选用葡萄糖溶液做溶媒；⑤脂溶性维生素及水溶性维生素用混合糖电解质做溶媒。混合糖电解质注射液是由葡萄糖、果糖、木糖醇及电解质按一定比例配制的复方营养型补液,临床上主要用于手术、创伤、肿瘤、感染、烧伤、休克等重症患者的水分、电解质及能量补充,成份复杂,属于成品输液,将其作为药品溶媒已属于超说明书用药,而且已有混合糖电解质注射液与夫西地酸［4］及泮托拉唑［5］等药品存在配伍禁忌的报道,因此不主张将混合糖电解质做溶媒使用。

3.2.4 溶媒用量不当 ①复合磷酸氢钾注射液2 mL用0.9%氯化钠注射液250 mL稀释。说明书显示此药是高渗溶液,必须要稀释200倍以上才适合外周静脉点滴,因此至少需要400 mL溶媒；②长春西汀注射液30 mg用0.9%氯化钠注射液250 m L稀释。说明书显示此药稀释后浓度不能超过0.06 mg·mL-1,否则可能会出现溶血,因此30 mg长春西汀至少需要500 mL溶媒；③克林霉素磷酸酯1.2 g用0.9%氯化钠注射液100 mL稀释。说明书显示此药需要稀释成<6 mg·mL-1的溶液,因此1.2 g克林霉素至少需要200 mL溶媒；④痰热清注射液30 mL用0.9%氯化钠注射液250 mL稀释,在痰热清注射液说明书注意事项中标明药液稀释倍数不低于1∶10(药液∶溶媒),因此30 mL痰热清注射液至少需要300 mL溶媒,⑤氢化可的松注射液20 m L用0.9%氯化钠注射液250 mL稀释,在氢化可的松注射液说明书注意事项中标明,因药液中含有50%乙醇,故必须充分稀释至0.2 mg·mL-1后供静脉滴注,因此20 mL氢化可的松至少需要500 mL溶媒,⑥蔗糖铁注射液5 m L用0.9%氯化钠注射液250 mL做溶媒。说明书显示,为了保证药液的稳定性,5 m L蔗糖铁注射液最多只能稀释到0.9%氯化钠注射液100 mL中。

3.2.5 不宜联用 医嘱中存在大量中药注射液与钾合用的情形,如丹红注射液、银杏叶提取物注射液、谷红注射液、醒脑静注射液、注射用红花黄及生脉注射液,根据《中成药临床应用指导原则》［6］规定:中药注射剂应单独使用,严禁混合配伍,谨慎联合用药。因此,药师对于这类医嘱拒绝调配,医嘱中也存在一些配伍禁忌,如维生素C与胞磷胆碱、甲泼尼龙和胰岛素、维生素C和维生素K1配伍等。

医嘱中还存在一些重复用药现象:①注射用脂溶性维生素与复方维生素(4)注射液联用,说明书显示二者的主要成分均为维生素A、维生素D、维生素E、维生素K,因此二者不宜联用；②氨茶碱注射液与注射用多索茶碱联用,二者均属于茶碱类药物,因此不宜联用。

3.2.6 给药频次不当 ①注射用头孢曲松钠1 g, bid,说明书要求每24 h用药一次即可,不需要分成一日两次给药,②盐酸法舒地尔注射液成人60 mg,qd。说明书显示法舒地尔注射液半衰期极短,因此说明书要求一日要给药2或3次方能达到治疗效果。

3.3 说明书的指导意义有待提高 在我国,从法律层面上讲,药品说明书和《中华人民共和国药典》是用药指导的标准,但部分药品说明书不能很好地发挥其指导意义:有些说明书指导不够明确,如不指出溶媒的种类和用量。有些说明书的指导让人不太理解,如注射用七叶皂苷钠说明书可选0.9%氯化钠注射液和10%葡萄糖注射液做溶媒,从pH角度讲5%葡萄糖注射液做溶媒也没有问题,可说明书不标明也不知是否有其他的原因。还有些药品的超说明书用法是有文献支持的:①氨溴索注射液用150 mg或更多,说明书规定用量应为每次15～20 mg,该医嘱按说明书已超量,近年虽然有很多在内科［7］或外科［8］大剂量使用氨溴索的成功病例,但2012年第49期《药品不良反应信息通报》指出要警惕盐酸氨溴索注射剂的不良反应。②左氧氟沙星注射液0.4 g,每日一次。说明书显示成人每日0.4 g,分2次静脉滴注,重症者每日最大剂量可增至0.6 g,分2次静脉滴注。按照说明书该医嘱单次剂量已超量,但《抗菌药物临床应用指导原则》显示氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。在张菁等［9］的相关研究中指出以每天1次给药方案为宜。

因此,对于药品生产厂家,要及时根据权威机构的研究结果和国际指南及时完善说明书,让其真正对药品使用起到指导作用；对于医疗机构,医务部门应出台超说明书用药管理办法,医生在超说明书用药时,要根据患者病情权衡利弊并履行正常手续。

［1］解家玲,张芙蓉.脂溶性维生素的合理应用[J].中国医疗前沿,2012,7(12):71.

［2］高翠霞.注射用灯盏花素与10%果糖注射液存在配伍禁忌[J].中国实用护理杂志,2012,28(27):90.

［3］陈玫芬,林宇星,林凌.注射用奥美拉唑在4种输液中的配伍稳定性观察[J].海峡药学,2009,21(2):14.

［4］李花.注射用夫西地酸与混合糖电解质注射液存在配伍禁忌[J].中国误诊学杂志,2011,11(26):6307.

［5］陈惠端,郑丽霞,蓝幼云.混合糖电解质注射液与注射用泮托拉唑钠存在配伍禁忌[J].中国误诊学杂志,2013,11 (12):1119.

［6］卫生部.中成药临床应用指导原则[S].国中医药医政发[2010]30号.

［7］王丽敏.大剂氨溴索治疗急性呼吸窘迫综合征患者的临床效果分析[J].中国医学创新,2012,9(22):38.

［8］纪勇,朱幸讽,关明峰,等.围手术期应用大剂量氨溴索降低开胸手术后肺部并发症的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(1):61.

［9］张菁,郁继诚,施耀国,等.左氧氟沙星药动学/药效学研究[J].中华医学杂志,2005,85(27):1926-1932.

DOI 10.3870/yydb.2014.01.033

R969.3;R952

A

1004-0781(2014)01-0111-03

2013-04-01

2013-07-07

*山西省科技厅2013软科学基金资助项目(2013041079-02)

李志宏(1974-),女,河北任县人,主管药师,硕士,研究方向:静脉用药调配中心管理。电话：(0) 13994263965,E-mail：zhihongli0325@sohu.com。