24小时内必须接种乙肝疫苗是我国国情所需，减少疫苗相关死亡需要责任感

王月丹

据报道（http：//news.sohu.com/20131223/n392206347.shtml），深圳一名新生婴儿17日接种乙肝疫苗68分钟后死亡，这已是近一个月来全国发生的第四起疑似“疫苗致死”案，涉案疫苗全都由深圳康泰生物制品股份有限公司（以下简称康泰公司）生产。据了解，该公司是国内较大乙肝疫苗生产企业，产品市场占有率达50%以上。目前，该公司生产的重组乙肝疫苗已暂停使用，国家食品药品监督管理总局将深入调查婴儿死亡原因。

这起由乙肝疫苗引起的风波，已经愈演愈烈，一时间引起了公众的关注，也同时出现了很多不同的声音，甚至有人提出，“现在免疫规划要求出生24小时内就要注射乙肝疫苗，导致偶合反应比较多。”（http：//health.sohu.cOm/20131223/n392216014.shtml）

那么，出生24小时内接种乙肝疫苗是否真的不妥当呢？这个问题，其实是一个非常复杂的问题。因为根据免疫学的基本原理，免疫系统在最初的发育阶段不宜接触外界抗原，否则会对该抗原产生免疫耐受，这也是为什么我们的免疫系统会对自身抗原产生免疫耐受的原因。而随着发育的进行，免疫系统的功能逐步成熟，对外界的应答能力越来越强，接触抗原时则越来越不容易引起免疫耐受，而越来越容易产生抗体等免疫应答产物，排斥外界的抗原。举个具体的例子，就像一位感染乙肝病毒的母亲体内的乙肝病毒如果通过胎盘进入胎儿，就会像胎儿自身的抗原一样导致胎儿的免疫系统对其耐受，而这个胎儿将来成熟出生，长大以后则会对乙肝病毒免疫耐受，无论怎么进行乙肝疫苗的免疫接种，都很难产生对乙肝病毒的保护性免疫应答。早在几十年前，美国科学家Meadwar就已经证实出生后立即给小鼠注射其他品系的小鼠的淋巴细胞，也可以引起该小鼠对淋巴细胞来源的小鼠组织产生免疫耐受。

另外，由于人的免疫系统，特别是体液免疫系统在出生时，也还没有发育完善，一般到6个月以后才能具有与成人相当的IgG保护性抗体的免疫应答，因此，从经典的免疫学来看，由于新生儿的免疫系统尚不完善，在出生后24小时内就进行乙肝疫苗的接种，其实其保护效果理论上并不理想。而实践中，据文献报道，在出生后接种第一针乙肝疫苗后，会有约30%的婴儿不产生保护性抗体，接种第2针后也会有相当一部分婴儿没有保护性抗体。因此，部分免疫学专家建议应该对新生儿乙肝疫苗接种后的免疫效果进行评估，并可考虑在0，1，6的基础上，中间加一次加强免疫。还有个别免疫学家建议将首次接种乙肝疫苗时间推迟到免疫系统成熟后再接种。

而前面有人提出，“现在免疫规划要求出生24小时内就要注射乙肝疫苗，导致偶合反应比较多。”的问题，在我国其实并非主要问题。因为我国的医学从业人员的素质已经有了很大的提高，特别是国家有关部门对医疗行为的进一步规范，在进行新生儿疫苗接种时，医生往往都严格掌握适应症，对于早产或者一般情况不良的新生儿均采取暂缓接种的措施，这也是我国很多地区新生儿乙肝疫苗暂缓接种率高的原因。因此，公众应该相信医生的能力和医院的操作规范。从深圳的病例来看（因有关部门没有公布湖南的案例具体情况，故不评价），其接种婴儿是一个足月正常的新生儿，没有疫苗接种的高危偶合死亡因素。因此，并不是我国每天出生后可能死亡的新生儿都会发生疫苗接种的偶合死亡问题，因为医生会严格掌握疫苗接种的适应症，所以，相反那些比较健康，医生未发现异常的新生儿出现疫苗接种意外的可能性则会相对较高。虽然如此，但是乙肝疫苗是一种成熟而非常安全的疫苗，其严重不良反应发生率应该在百万分之一水平，公众不必过于担心。

既然，新生儿的免疫系统发育不完善，理论上讲，出生24小时内进行乙肝疫苗接种并非最佳时机，那么为什么我国还要进行这样的接种呢？原因在于，由于新生儿的免疫系统发育不完善，此时如果接触了乙肝病毒，如其母亲或者父亲是乙肝病毒携带者，由于婴儿皮肤和黏膜功能不完善，容易受伤，病毒容易感染。据统计表明，我国多数儿童乙肝病毒感染者都是在围产期被感染的，这些患者更容易对乙肝病毒产生免疫耐受，成年后难以建立对乙肝病毒的保护性免疫。而在出生后24小时内进行乙肝疫苗接种，则是在与乙肝病毒进行赛跑，期待在乙肝病毒感染前，使宝宝建立对乙肝病毒的保护性免疫。因此，父母中有乙肝病毒携带者的新生儿应该进行出生后即刻的阻断性疫苗接种。

有的公众可能会说，现在很多新生儿的父母都不是乙肝病毒的携带者，为什么国家还要强制新生儿接种乙肝疫苗呢？因为我国属于乙肝的中高发地区，有些地区的感染率大于10%，加之近年来我国放宽了乙肝病毒携带者的就业范围和禁止对就业人员进行乙肝的检测，新生儿在围产期通过社区接触亦有可能感染乙肝。因此，我国像其他乙肝高发地区，如美国的阿拉斯加州等等，一样均采取新生儿出生即刻接种的方式进行阻断。从1994年起，我国的新生儿出生后乙肝接种阻断工作取得了巨大进步，目前青少年乙肝病毒感染率已经降低到了3.5%，已经靠近了2%的低发地区的标准。因此，在新生儿出生24小时内进行乙肝疫苗接种，是我国的国情需要，并且已经产生了巨大的经济和社会效益，不能因为个别事件而偏废。

那么，如何来保证新生儿接种疫苗的安全呢？我觉得关键在责任心。首先是严格掌握疫苗接种的适应症，对于不适合接种疫苗的早产儿、低体重儿等，要暂缓接种，决不能因为完成指标而勉强接种。由于我国有关部门的严格管理，医生的服务意识增加，以及社会监督的强化和公众维权意识的增加，目前医院和医生对这些问题的掌握是严格的，大大降低了新生儿基础病偶合疫苗接种死亡的情况。

其次，也是目前需要加强的就是有关管理部门和科研机构的责任感，不能一出现疫苗接种后的严重不良反应，甚至死亡，就简单的归结为“偶合事件”或者“心因性反应”，因为世界存在着偶然性，但是，过多的偶然事件在一起，就很可能不是偶然事件了。我还是坚持以前的观点，那就是我们应该对每一个疫苗接种后死亡事件都进行仔细的研究，一定要得到一个明确有科学依据的结果，即使是偶合，也一定要找到偶合的具体因素和无懈可击的证据，并且要通过动物试验进行重复验证，为今后防止类似偶合事件的发生提出具体的建议，以防悲剧重演。毕竟，每一位患者的死亡都是为疫苗事件贡献了生命，必须让他们死的明白，并且避免以后的牺牲。而且，有些看似偶合的事件，其实根本就是有联系的，只要认真研究就可能揭示其真相。例如，某人服用某种药物后发生车祸死亡了，从生活常识看，这应该是这种药物服用后的偶合死亡，应该与服用的药物无关。但是，如果服用这种药物的人总是比一般人更容易死于车祸，这很可能就不是偶合死亡了。这样的药其实很多，例如，降压药如普萘洛尔（心得安）会引起乏力、嗜睡、低血压、心动过缓和晕厥症状；利血平会引起乏力、嗜睡、心率减慢和抑郁倾向；硝苯地平引起的头痛、眩晕、心悸和低血压反应，都会影响到驾驶安全，而使人易发生车祸死亡。所以，我们应该尊重和珍视每一位疫苗接种后死亡的患者为我们提供的宝贵的研究样本和经验教训l，我们必须认真研究，弄清真相。而一句简单的“偶合反应”或者“心因性”反应，则是对死者的冷漠，对生命蔑视，和对科学的伤害。我们应该抓住每次机会，更深入的认识疫苗相关不良反应发生的原因和机制，并提出对策，这样才能让疫苗更安全更有效，让公众更有信息。

当然，在疫苗接种相关死亡事件中，往往也有家属缺乏知识和责任感的问题。例如，深圳的这个死亡事件，且不说是否与乙肝疫苗接种有关。单单说，那位父亲在孩子接种疫苗时，居然没有看说明书，看清楚疫苗生产的厂家，就签署了知情同意书。而我早其接种前，就已经呼吁家长关注康泰乙肝疫苗的安全问题，并呼吁康泰主动暂停疫苗使用，并呼吁家长暂停给孩子接种康泰的所有乙肝疫苗，可以选择其他公司生产的乙肝疫苗。可惜这样的建议被孩子的父亲忽视了。

因此，疫苗接种是一种预防措施，其安全性非常高，基因重组乙肝疫苗的安全性则更高，但也可能因为我们或者自然界的某些因素，而导致被接种者出现严重不良反应，甚至死亡，但这样的几率非常少，通过现代医学研究手段，我们应该有能力也有责任，对每一例接种后死亡的患者，找到真相，并且在今后的接种中，进一步提高责任感，避免导致死亡的情形发生，保证疫苗接种的最大安全性。

公众应该对疫苗接种有信息，毕竟疫苗接种是人类战胜传染病的主要手段，安全性非常高，而通过我国公共卫生工作者和医护人员的努力，以及家长知识和责任心的增强，我国的计划免疫工作会越来越有效，越来越安全的。

（作者为北京大学免疫学系副教授）