我院静脉药物配置中心输液不合理处方分析

(云南省第一人民医院药剂科静脉药物配置中心，云南 昆明 650032)

静脉药物配置中心(PIVAS)是现代医院药学工作的重要内容，我院PIVAS自2011年9月投入运行以来，迄今为止已对全院17个病区长期医嘱液体进行冲配，配制种类有抗肿瘤药、抗菌药物、普通液体、肠外营养液等，每天为病区提供近3 000袋输液。通过PIVAS，药师在审方时可了解临床科室的用药情况，便于发现问题，进行药物利用、药物经济学及药物流行病学等方面的研究，拓宽药学服务的范围，充分发挥药师的职业潜能。静脉药物集中配置使药师有机会全面接触输液医嘱、输液配置及患者输液后的反应，促进了药学工作的发展，同时对药师素质的提高又起到了促进作用。

1 资料与方法

收集我院PIVAS 2013年1月至6月455 792例医嘱中经审核摘录的563例不合理医嘱。通过查看药品说明书、《临床用药须知》《400种中西药注射剂配伍变化快捷检索》及其他参考文献等，对其进行整理、分类、统计和分析。利用临床药师专业的药物效应动力学、药代动力学及药剂学等方面的知识进行审核，主要考虑药物相互作用、剂量、给药途径、配置方法和溶剂选择等情况，发现问题后，及时与临床沟通，提高患者用药安全。

2 结果与分析

2.1 静脉用药不合理医嘱

结果见表1。

表1 不合理医嘱分类

2.2 分析

2.2.1用药剂量不当

如长春新碱1 mg/瓶×3瓶+0.9%氯化钠注射液500 mL。长春新碱是从夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分，抗肿瘤作用靶点在微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺缍体微管的形成，使有丝分裂停滞于中期。其静脉给药后迅速分布于组织，神经细胞内浓度最高，主要不良反应就是神经系统毒性(也是剂量限制性毒性)。该药成人剂量为1～2 mg(或1.4 mg/m2)，最大不超过2 mg，65岁以上者每次最大剂量1 mg[1]。

2.2.2溶剂不当

输液种类不当:如地塞米松、胸腺五肽、多烯磷脂酰胆碱选用0.9%氯化钠注射液稀释。输液除直接用于补充体液、电解质、营养物质及纠正体液酸碱平衡等用途外，更多的是作为其他药物的溶剂。而溶剂中介质与药物混合后可能发生理化反应，改变药物的溶解度或破坏药物的结构，使药物不能发挥其疗效，且可能增加不良反应的发生。另由于PIVAS从药物的配方、稀释、溶解到送达病区执行医嘱的整个过程需要一定时间，这就给介质与药物之间的理化反应提供了条件。因此，临床必须根据药物的溶解性选择合适的载体。溶剂选择不当，致药理作用或理化性质发生改变。注射用青霉素的最宜pH为6.0～6.8，5%葡萄糖注射液的pH为3.5～5.0，且葡萄糖是具有还原性的已糖，青霉素在酸性葡萄糖注射液中不稳定，易被催化水解成青霉烯酸，故不宜用葡萄糖注射液为溶剂，而pH为4.7～7.0的0.9%氯化钠注射液则是理想的溶剂[2]。注射用奥沙利铂属于草酸铂，草酸铂与任何含氯的溶液混合时，氯离子均会发生取代反应，同时进行水合反应，生成二氨二氯铂及水化后的杂质[3]，从而使疗效降低，不良反应增加，因此奥沙利铂只能用5%葡萄糖注射液稀释。

输液量不足或滴速过快导致药物浓度偏高:如处方丙氨酸-谷氨酰胺20 g+氨基酸注射液250 mL，静脉滴注，每日1次。在丙氨酸-谷氨酰胺注射液说明书中注明:“本品不可直接输注。20 g本品应加入至少500 mL载体溶液，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%”。但在该处方中，20 g丙氨酸-谷氨酰胺注射液仅与250 mL氨基酸注射液混合，丙氨酸-谷氨酰胺浓度高达10%，超过说明书规定的浓度，难保证患者用药安全。又如利巴韦林在输液中的质量浓度大于l mg/mL时，常致血白细胞、红细胞及血红蛋白下降；氯化钾静脉滴注时若滴速过快，可致高钾血症。

2.2.3配伍不当

维生素C与维生素K1可发生氧化还原或中和反应导致药物失效。葡萄糖酸钙与甘油磷酸钠合用，后者为磷酸盐制剂，可与葡萄糖酸钙中钙离子生成磷酸钙沉淀反应而致药物失效。药物相互配伍，影响药物制剂的物理稳定性。如处方20%中/长链脂肪乳注射液250 mL+10%氯化钾注射液7.5 mL，静脉滴注，每日1次。由于20%中/长链脂肪乳注射液为水包油型脂肪乳剂，故不可将电解质溶液直接加入该乳剂中。以防乳剂被破坏使凝聚脂肪进入血液[4]，潜在引发血栓的危险性。又如维生素B6注射液与地塞米松注射液配伍，地塞米松为肾上腺皮质激素，可拮抗或增加维生素B6经肾脏排泄，而引起贫血或周围神经炎[5]。中西药配伍:如丹红加氯化钾，丹红注射液是丹参、红花提取的纯中药制剂，按其说明书规定不宜与其他药物在同一容器中滴注，应单独使用，而与西药氯化钾配伍，pH改变，易发生浑浊、沉淀、变色等[6]。

2.2.4录入错误

电脑录入医嘱，护士根据医嘱单录入医嘱，由于医生书写原因或护士录入失误等原因，录入时将溶剂的种类和剂量录错，增加审方工作量和退药次数。如处方氨溴索+100 mL 0.9%氯化钠注射液，被录为氨溴索+10 mL；雷莫司琼3 mg溶入氯化钠100 mL内，将雷莫司琼用量录为0.3 mg。

2.2.5给药方式不当

处方5%葡萄糖注射液500 mL+乳酸左氧氟沙星注射液0.9%氯化钠注射液(100 mL∶0.3 g)×2瓶。该药说明书提示，静脉滴注时，成人每日0.3～0.6 g(1～2瓶)，分1～2次静脉滴注，本制剂不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注，或在同1根静脉输液管内进行静脉滴注。2例5%葡萄糖注射液100 mL+甲钴胺1支，静脉滴注。说明书提示，该药只可肌肉注射或静脉注射。

2.2.6其他

用于术前预防用药的抗生素品种选择不当，如处方头孢唑肟2.25 g+0.9%氯化钠注射液100 mL(术前30 min开始)静脉滴注，每日1次。根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，用于术前预防感染的抗生素宜选用第1代头孢菌素(如头孢唑林)或第2代头孢呋辛，而第3代头孢菌素(如头孢唑肟)则不宜用于术前预防用药。处方中需要在输液瓶内加入的药量太多，空间无法容纳，如处方5%葡萄糖注射液100 mL+参附注射液80 mL，静脉滴注。

3 对策

3.1 药师参与临床药物治疗

相对于医师，药师具有药物信息较丰富、药代动力学知识掌握较多的优势。对输液处方中药物的稳定性、药物配伍的相容性善于分析、判断，对静脉输液给药方案(如给药时间、输注速度和顺序等)能合理设计。因此，药师参与临床可以监察处方用药情况，发现处方中不合理用药情况。协助医师查找、分析处方中出现不合理用药情况的原因与潜在的危险性。拟订处方修改方案供医师参考，并主动与医师商讨，使处方中的用药问题得到及时解决。

3.2 增强科室沟通

每月举行科室沟通会，邀请科室医生和护士到PIVAS参与沟通，提出在医嘱审核和医嘱录入方面各自的要求和建议，通过医、药、护之间相互学习与交流，增强医护人员学习药学知识的自觉性，也便于药师向医护人员学到更多医学知识。充分发挥药师的用药参谋作用，有利于提高临床治疗用药水平，确保患者用药安全、有效。

3.3 增强专业培训和学习

统计资料显示，绝大部分住院患者输液处方的用药是正确、合理的。表明大多临床医师能认真按照医院药品处方集和药品说明书的规定开具处方。但仍有部分输液处方存在不合理用药情况。其中尤以输液中药物相互配伍发生配伍变化或影响药物制剂的物理稳定性等情况居多，这也表明与部分临床医师对药物知识了解有限，对输液配伍知识相对缺乏等因素有关。特别是在应用新药时，不少医师未能预先阅读药品说明书。对药物的理化性质、药代动力学特性、药物的配伍禁忌与用药注意事项等知识均缺乏了解。在此情况下处方用药，处方中出现不合理用药问题就难以避免了[7]，所以临床医师多学习药学知识，尽可能多地参与各类药学专业培训，提高药物治疗水平，才能减少或避免不合理用药情况的发生。

3.4 医院方面加强监管

对于医嘱录入错误的情况，医院应对退药太过频繁的情况进行监管。除死亡和过敏以外的退药情况，必须由主管医师填写退药申请单，并由科室主任签字确认，到医务处审批签字盖章后药剂科方可处理退药。这样可促使医师认真开医嘱，大大降低医嘱录入错误。

3.5 开展处方点评，促进处方用药规范、合理化

在医务处、药剂科直接领导下，PIVAS的审方药师按照《处方管理办法》规定，定期开展病区输液处方不合理用药情况的分析和点评，并将分析结果反馈给临床科室。医师普遍认为中药注射剂安全性好，在应用红花黄色素或血塞通等中药注射剂时，用药剂量通常比说明书规定用量大1～2倍，针对问题进行点评时。着重以鱼腥草、双黄连等中药注射剂发生严重过敏或其他不良反应的典型事例，特别提醒医师注意中药注射剂存在的质量与安全性等问题，随意增大用药剂量会显著增大危险性。随着处方分析点评工作的开展，医师对合理用药重要性的认识有了进一步提高，在临床治疗中更自觉地按照医院药品处方集和药品说明书的规定用药，从而有效防止输液处方用药差错、事故的发生。

4 结语

PIVAS成立后，给药师提供了一个很好的平台，药师充分应用药学专业知识，对抗肿瘤药物、中药注射剂等用药医嘱及其他用药医嘱进行逐一审核，严格把关。有问题及时与临床医师沟通并给予合理建议。同时，PIVAS的成立不但解决了传统的由药疗护士在护士站配置输液的环境不安全和耗材浪费问题，而且将护士解放出来，为患者服务，使更多的患者能够享受到更加充分、便捷的药学服务和医疗保障，对公众的健康和社会的和谐发展有重要影响。故医师、药师要努力学习药物知识，医院应加大合理用药的宣传力度和PIVAS的建设，开展合理用药讲座与培训，提高医师与药师合理用药的水平，避免不合理用药和药害事件的发生。

参考文献：

[1]王杏飞，张 琴，包雯颖，等.我院静脉药物配置中心的不合理用药医嘱分析[J].中国药业，2011，20(4):64.

[2]杨凤彬.青霉素G静脉滴注应注意的几个问题[J].中华医学实践杂志，2005，5(11):419-420.

[3]高文桂，杨一昆，普绍平，等.铂(Ⅱ)类抗癌药物的溶液化学反应特性[J].贵金属，2001，22(4):54-59.

[4]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].成都:四川科学技术出版社，2005:1 276.

[5]瞿洪慧.医院静脉药物配置中心处方分析[J].中国医院药学杂志，2009，29(12):1 045-1 046.

[6]林丽芳，于 静，肖 钦.我院静脉配置药物不合理用药处方调查与分析[J].海峡药学，2008，20(7):141.

[7]陈展曦，陈 泰.开展输液处方审核分析促进临床合理用药[J].海峡药学，2009，21(11):184-185.