门诊药房社会化改革实践的效果与经验总结

(湖南师范大学附属湘东医院，湖南 醴陵 412200)

现阶段，“以药养医”模式严重影响和制约着我国医药行业和医疗卫生事业的健康发展，随着新医药卫生体制改革(简称新医改)的推进和药品零差率政策的实施，医疗机构对门诊药房社会化发展趋势的讨论日益激烈。我院从2006年开始探索门诊药房社会化管理，并于同年8月开办了1家超过300 m2的社会化平价药房，其处方药价比医院门诊药房平均下降了35%，其他药品价格与市场接轨，药品价格整体平均降幅达40%。笔者回顾7年来的经营工作，积累了一些管理经验，现总结如下，旨在为门诊药房的社会化发展提供参考。

1 经营管理的基本内容

我院社会化药房经营管理模式的基本内容见表1，与医院药房经营模式的对比见表2。

表1 我院社会化药房经营管理模式的基本内容

表2 我院社会化药房与医院药房经营模式对比

2 效果与分析

2.1 业务销售收入

由图1可见，从2006年至2013年，社会化药房销售收入取得了快速增长，基本实现了业务翻番，与同期医院门诊业务增速基本一致。

图1 2006年至2013年医院门诊药房与社会化药房业务收入对比图

2.2 社会认知度调查

对于门诊药房社会化，虽然不少医院进行了尝试，但业内也有不同的声音。2005年，夏苏建[1]对门诊药房社会化提出了质疑，认为社会化药房并不能改变药品虚高定价和医疗机构与药品销售商之间的利益关系，相反，会使医院补偿机制问题更加突出，且不利于临床药学的发展和医院信息化的建设。2011年，倪晓莉等[2]对29所不同级别医院的问卷调查显示，88.5%的药剂人员不同意门诊药房社会化，主要原因是不具备合理的政策环境。随着新医改政策的出台，业内对门诊药房社会化的看法发生了改变。2013年，笔者对本辖区二甲以上医院的问卷调查显示，主张开设社会化药房的人数由2006年的8.10%上升到了95.10%(见表3)，人们对社会化药房的认知度提高了。随着药品零差率制度的逐步实施，越来越多的医疗机构门诊药房正尝试改革，力求寻找新的利润增长点，药房社会化模式成了不错的选择。

表3 2006年及2013年社会化药房社会认知度调查比较(%)

2.3 药品销售结构变化

我院社会化药房在开设之初以经营处方药为主，随着药房社会影响力的扩大和医生、患者认知度的提高，处方药品的销售数量逐年减少，非处方药品(OTC)及保健类药品的销售比例快速增加。由表4可见，老百姓对医院药品的依赖性降低了，关注更多的是药品价格、服务态度、药品品牌等。同时，随着老百姓对自身健康意识的增强，选择保健品的人群逐渐增多，这是医院药房所不能做到的。由表5可见，社会化药房的处方类药品销售量有所下降，而滋补保健品类的销售量日趋增多，显示老百姓的观念逐渐从治病向防病的转变。

表4 2006年及2013年患者购药依从性调查(%)

表5 我院社会化药房药品销售结构比例变化(%)

3 设立社会化药房的优点

3.1 消除以药养医

目前，我国医院业务收入主要有政府拨款、技术性收入和药品销售收入三大块。公立医院作为非盈利性医疗服务机构，政府拨款相对有限，而医疗技术收费相对偏低，因此药品销售收入无疑成为了医院收入的主要来源。据有关资料统计，一般“三甲”医院药品收入占总收入的40%～55%，“二甲”医院占50%～65%，小型医院占60%～75%。由此可见，多数医院靠药品销售生存。门诊药房社会化后，有利于切断医院与药品之间的经济联系，医院失去了药品高额利润支撑，必将不断提高医疗技术和服务水平去赢得更多患者。同时，药房社会化可有效切断医院与药品商之间的经济利益联系，打破医院采购渠道的单一性，医院不再是药品零售商、医药代表公关的对象[2-3]。

3.2 缓解“看病难、看病贵”

药品作为特殊商品，在市场经济条件下允许销售、竞争，但现行医院门诊药品调剂是一种垄断性销售，扭曲了药品消费的自然规律；厂家或代理商用经济手段促销自己的产品，败坏了医德、医风，损害了患者的利益，不利于药品流通和降低患者的经济负担。现阶段，由于我国体制的不完善等原因造成药价虚高、医患矛盾日益突出，“看病难、看病贵”成了社会难题。因此，减轻老百姓负担、配合新医改进程，逐步将医院门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税是我国医药卫生体制改革的需要[4]。株洲作为国家新医改的试点城市，在门诊药房的社会化进程方面进行了深度探索，取得了不错的效果。除我院之外，本辖区的中医院门诊药房经过近10年的探索和实践，如今取得了可喜的成绩，据统计，药品价格相比改革前整体下降了近30%，品种增加了上1 000个，收入由340万元增加到3 047万元，10年增幅近8倍，实现了经济、社会效益双丰收。2013年，株洲市把推进门诊药房社会化试点作为公立医院改革的重点任务之一，在全市范围进行了布局试点，均取得不错的效果，其中省直中医院由原来的1 000多个品种增加到现在的4 000多个，运行4个月后营业额达200万元，全市331医院平进平出药品品种占总药品品种的70%，运行1个半月后平均营业额近9万元[4]。

3.3 促进临床药学工作的开展

门诊药房社会化后，医院药师直接面对患者，把部分高学历的药学人才从烦琐的药品调剂工作中解脱出来，发挥其专业特长，从而更好地开展药学临床工作。药师可以根据药品的特点、使用说明、注意事项及不良反应等与患者进行更直接、清晰的交流，可确保患者用药的合理、经济、安全、有效，避免不必要的药害事件发生，使医患关系得以和谐发展。

3.4 节约社会资源，规避风险

门诊药房社会化后，引入了市场竞争机制，药价将由市场决定，不必进行工作量巨大的招标采购，大大地节约了社会资源，减少了临床开处方、滥用药的现象，促进了合理用药，且由于中间环节的减少，这一部分利润直接让利给患者，老百姓得到了实惠。同时，社会化药房坚持平价自选、让利老百姓的基本原则，与社会药店地位平等。因此，只有通过提高服务质量、降低药价、规范运营，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。由于价格的降低，药品空间自然减少，临床促销等不正之风得到了遏制，行业风气得以改善。

3.5 满足不同消费层次的需求

门诊社会化药房具有“临近效应”，患者在医院看完病后，一般选择临近购药。2010年前，我院未实行电子处方，社会化药房业务收入主要来源于患者凭处方购药，充分体现了截留门诊流失处方的功能。实行电子处方后，医院处方相对减少，患者在医院看完病后，回头购药增加，主要是因为药价降低和服务态度改善。而且，社会化药房增加了保健品、营养滋补品、医疗器械的销售，给老百姓提供了更加便利的选择；还可根据个性化需求接受患者药品预定，提供有针对性的服务，这是医院药房所不能具备的作用。社会化药房可围绕老百姓的多元化需求，免费提供各种服务，如用药知识咨询、血糖检查、中药粉碎、煎煮等，既增加了服务项目，增强了服务内涵，老百姓更加满意，服务更加贴心，也符合当前群众路线教育实践活动的服务宗旨。

4 社会化药房存在的问题探讨［5］

4.1 现有门诊药房的去留

我院从开设社会化药房开始，医院门诊药房依然保留，7年来与门诊业务量的比较显示，门诊业务收入未受到直接影响。但这种既有医院门诊药房又有社会化药房存在的模式，两个药房没有纳入统一管理，在品种、价格、操作模式上存在不对等的竞争，许多患者不能理解。因此，医院门诊药房是否纳入统一管理、全部实行社会化还有待商榷。虽然有不少医院进行了探索，但由于各种因素所限，存在的时间都不是很长。目前，医院门诊药房要实现真正意义上的社会化，还存在很多现实问题需要解决，但从国家政策的长远布局来看，只是时间问题[6]。

4.2 药品恶性竞争问题

医疗机构设立医院门诊社会化药房，其经营属于营利性活动。为了追求利润，必定采取一切手段，利用与医生关系熟悉等优势开展营销活动，可能导致恶性竞争。由于药品价格的差异，导致患者退药和投诉的事情时有发生，不利于医院社会形象的塑造。因此，如何处理好这一层关系，完善自身建设和规避风险，值得商榷。

4.3 住院患者用药问题

社会化药房由于涉及采购渠道问题，且与医院门诊药房未纳入统一管理，因此住院患者只能现金购药，但这又给医保、农合报销带来了不便。如何解决这一环节的问题，需要多方面的协调和国家政策的支持，有效办法是扩大医保支付范围，将门诊购药纳入报销范畴。但在实际操作中，必须加强医保制度的监督，确保将有限的医保资源用于需要的患者身上，杜绝社会化药房借助医保报销搭售一些无关紧要的东西。

4.4 如何完善医院补偿机制

药品零差率的实施，单靠政府政策补偿，远不能满足医院的实际需求，还必须从医院内部机制的改革着手，改变传统的医疗服务模式，发展特需医疗服务，提供“以患者为中心”的特色医疗服务，如特需病房、特需护理等，满足不同消费层次患者的要求，使医院获得另一个有效的经济补偿渠道。

4.5 关于企业托管的思考

医院药房由企业托管，在很多医院已进行了尝试，但成功的并不多。主要是由于医院的特点决定了目前纯碎的商业性质操作还不是很成熟。托管企业要靠经济效益来支撑，因而一些临床常用的普通药品短缺是“家常便饭”。企业经营要产生效益，也只有靠增加新品种、临床促销等手段来获得效益的提升，而这种模式与国家政策背道而驰，因此可能在这方面与医院产生一定的矛盾。我院开设社会化药房之初，就否定了企业托管这一方案，仍是靠医院进行内部管理，作为监督管理方，医院在经营管理上对社会化药房进行一些约束，才可能使其获得健康发展。

5 展望

新医改方案中提出了积极探索医药分开的多种有效途径，但并没有列出具体的指导措施。医药的真正分开，只有医院药房完全彻底地社会化了，才能真正打破目前的格局；也只有实现药品价格的完全市场化竞争，虚高的药品价格才能降下来。否则，不但国家对医院的补贴、对保险的补贴将是个无底洞，“看病难、看病贵”问题仍难以彻底解决。

扩大药品报销比例，将零售药店购药纳入报销范围，值得思考。目前在国家政策鼓励下，社会药店日益增多，这为老百姓购药提供了便利，但随之而来的就是社会药店购药得不到报销，这对长期服药的老年患者或慢性病患者来说是一笔不小的开支。因此，扩大报销比例是新医改应该考虑的一项重点内容。

医疗机构门诊药房的社会化是大势所趋，现阶段虽然还存在一些政策上的缺陷，但可采取先过渡再分步实施的方案。在医院门诊药房还没有与医院完全分离的情况下，不改变现有医院门诊药房的性质，可以在医院附近设立一个便民平价大药房，药品价格与社会化药房接轨；可以由现有的药剂科人员进行管理，充分利用医院优势，淡化医院对药品销售的依赖性，降低门诊的就诊压力，方便老百姓；同时，通过降低药品价格，在一定程度上缓解“看病难、看病贵”的社会难题。取得一定经验后，如果国家政策一旦成熟，门诊药房就可以立即转换角色，实现真正意义上的社会化。

参考文献：

[1]夏苏建.对医院门诊药房社会化的质疑[J].中国药业，2005，13(2):15.

[2]倪晓莉，高建民，颜 红，等.医院门诊药房社会化经营政策实证研究与探讨[J].中国卫生事业管理，2004(12):745-746.

[3]吴 浩，焉尤奇，刘镇宇.医院门诊药房社会化改革的初步探讨[J].中国药事，2003，17(1):26-27.

[4]赵虎平，杨秀清.对医院门诊药房社会化的分析[J].中国社区医师:医学专业，2012，14(10):42.

[5]谭小燕.株洲创新推进门诊药房社会化试点[DB/OL].株洲健康卫生信息网，2013-12-26.

[6]张 雷，洪天语.门诊药房的社会化之惑[J].医院领导决策参考，2004，11(2):21.