超重或肥胖2型糖尿病患者降糖药物治疗与血糖控制现况分析

叶凯云，梁干雄，尚治新，吴伟英，冼玉华

（中山市人民医院内分泌科，广东中山 528403）

·调查研究·

超重或肥胖2型糖尿病患者降糖药物治疗与血糖控制现况分析

叶凯云，梁干雄，尚治新，吴伟英，冼玉华

（中山市人民医院内分泌科，广东中山 528403）

目的评估超重或肥胖2型糖尿病患者血糖的控制达标情况及降糖药物治疗的现状。方法选取2012年1～3月中山市244例超重或肥胖2型糖尿病患者，根据2010年版《中国2型糖尿病防治指南》横断面评估其血糖、血压达标情况，分析患者降糖药物使用及大血管并发症情况。结果244例患者中糖化血红蛋白（HbA1c）达标率为35%，空腹及餐后血糖控制达标率比例分别为26%、40%。患者血压得到较好的控制率46.7%。患者降糖药物治疗中未使用药物5例（2.0%）、单用二甲双胍或使用二甲双胍及一种口服降糖药38例（15.6%）、单用一种口服降糖药或使用两种口服降糖药（不包括二甲双胍）38例（15.6%）、使用三种或以上口服降糖药21例（8.6%）、使用胰岛素及口服降糖药（不包括用双胍类）93例（38.1%）、使用胰岛素及含双胍类降糖药49例（20.1%）。244例患者中联合使用双胍类97例（39.7%）、联合胰岛素治疗142例（58.2%），胰岛素治疗在治疗方案中占比例大，双胍类治疗占比例少。联合胰岛素治疗组HbA1c较口服药物治疗组高，联合二甲双胍治疗组HbA1c较无使用二甲双胍组高。结论我市超重或肥胖2型糖尿病患者血糖控制达标率稍高于全国水平，但不达标率仍很高，应重视超重及肥胖2型糖尿病患者的强化降糖治疗。

超重；肥胖；2型糖尿病；血糖控制；降糖药物治疗

超重、肥胖与2型糖尿病(T2DM)是常见的内分泌代谢疾病，它们之间存在着不容忽视的密切联系。经流行病资料调查显示，糖尿病的危险因素有血脂异常、高血糖、高血压、肥胖、吸烟等，由于糖代谢与脂代谢具有密切的联系，故而肥胖、超重等脂代谢异常是发生2型糖尿病的重要危险因素。近年来，由于我国人民饮食结构和生活方式的改变，超重和肥胖症的患患者数逐年升高。而最近的大规模人群流行学调查发现[1]，我国20岁以上成年人2型糖尿病平均患病率高达9.7%，我国现可能已成为糖尿病患患者数最多的国家。据研究资料显示[2]，肥胖者患糖尿病的危险性显著高于正常人，并且随着平均体重指数(BMI)的增加，2型糖尿病的患病率显著增加。早预防及控制肥胖与2型糖尿病，提高全民生活质量，任重而道远。

中山市地处广东，广东地区人群体重普遍偏低，但近年的调查研究表明，广东人口超重、肥胖与糖尿病的发病率也较以往有所升高，原因尚无法明确。本文就中山市224例超重及肥胖的2型糖尿病患者降糖药物治疗与血糖控制现况进行调查分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料入选者为2012年1月至3月在中山市内长住(1年及1年以上)居民。以1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断及分型标准[3]确诊为2型糖尿病且BMI≥24 kg/m2或腰围满足男性≥85 cm、女性≥80 cm(参照中国肥胖问题工作组建议的诊断标准)；年龄、性别不限；能配合医生完成调查问卷的244例患者。其中男性89例，占36.5%，女性155例，占63.5%。年龄31～85岁，病程15 d～30年。排除标准：①1型糖尿病患者；②妊娠糖尿病妇女及其他特殊类型糖尿病患者；③意识不清或者不能正常交流者；④不能完成调查问卷的患者。⑤6个月内无血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血压控制情况者。

1.2 研究方法首先制定统一的超重及肥胖的2型糖尿病患者调查表，由内分泌医生及糖尿病专科护士对研究对象当面访谈，并测量身高、血压、体重等。再由内分泌医生回顾病历，记录6个月内实验室及辅助检查的资料。

1.3 观察指标(1)患者的人口学信息：姓名、年龄、性别、民族、职业、家庭收入等。(2)糖尿病病史、并发症和伴随疾病。(3)生活方式及自我管理情况：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等。(4)临床参数：身高、体重、腰围、臀围、血压[包括收缩压(SBP)及舒张压(DBP)]、最近一次的糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)等。(5)记录用药方案及药物剂量。调查药物根据临床常用降糖药种类分为：磺脲类、格列奈类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、胰岛素、中草药等。(6)记录患者的并发症，如冠心病、脑血管相关并发症、高血压、高血脂等。诊断标准：①冠心病：超声心动图诊断显示为缺血型ST-T改变、心肌节段性运动障碍或冠心病史[4]。②脑血管并发症：经头颅MRI或CT确诊的出血性或缺血性脑血管病变，或检查无异常但具有出血性或缺血性脑血管病变史。③高血压：确诊为原发性高血压患者或三次不同时间段测量血压均在140/90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)以上的患者。

1.4 BMI及血压测量方法BMI具体计算方法是以体重的千克数除以身高平方(米为单位)，其公式为：BMI=体重(千克)/身高(米)2。在身高测量中要求被测者免冠、赤脚直立；体重测量则要求被测者只穿单衣裤，并且排空膀胱保持空腹状态。血压水平首先参考患者最近3个月内病历记载的血压测定情况并于调查当日患者休息20 min后坐位测量上臂血压，记录SBP(收缩压)和DBP(舒张压)。

1.5 统计学方法数据均应用SPSS16.0进行分析，所有数据均进行正态性检验，计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数数据采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料244例患者的一般资料情况见表1。

表1 244例患者一般资料(±s)

表1 244例患者一般资料(±s)

项目数据性别（男/女，例）年龄（岁）糖尿病病程（年）脑血管并发症比例[例（%）]高血压比例[例（%）]冠心病比例[例（%）]腰围(cm)臀围(cm) BMI（kg/m2）FBG(mmol/L) PBG(mmol/L)糖化血红蛋白（HbA1c）(%)总胆固醇（TC）(mmol/L) 89/155 58±11 7.38±6.82 17(0.07) 157(0.64) 30(0.22) 95.85±7.92 100.49±7.11 26.98±3.49 10.60±5.74 13.23±5.75 8.88±2.33 5.57±1.68

2.2 患者使用降糖药的情况本组患者降糖药物治疗中未使用药物5例(2.0%)、单用二甲双胍或使用二甲双胍及一种口服降糖药38例(15.6%)、单用一种口服降糖药或使用两种口服降糖药(不包括二甲双胍)38例(15.6%)、使用三种或以上口服降糖药21例(8.6%)、使用胰岛素及口服降糖药(不包括用双胍类) 93例(38.1%)、使用胰岛素及双胍类降糖药49例(20.1%)。本调查患者中有联合使用双胍类97例(39.7%)、联合胰岛素治疗142例(58.2%)。胰岛素治疗在治疗方案中占比例大，双胍类治疗占比例少。

2.3 患者治疗达标情况本组患者的HbA1c达标率为35%，FBG达标率为26%，PBG达标率为40%，见表2。

2.4 不同治疗方案患者血糖指标的比较血糖控制情况：胰岛素治疗组HbA1c、FBG、PBG较口服降糖药组明显升高(P＜0.01)，使用二甲双胍治疗组HbA1c、FBG、PBG较没使用二甲双胍组明显升高(P＜0.01)，见表3。

表2 患者血糖控制达标分布情况

表3 不同治疗方案患者一般参数比较(±s)

表3 不同治疗方案患者一般参数比较(±s)

注：患者分组：A组：使用胰岛素+口服降糖药（没有用双胍）；B组：使用胰岛素+口服降糖药（有用双胍）；C组：未使用药物（通过饮食运动控制）；D组：单用二甲双胍或使用二甲双胍及一种口服降糖药；E组：单用一种口服降糖药或使用两种口服降糖药（不包括二甲双胍）；F组：使用三种或以上口服降糖药。

项目A组B组C组D组E组F组例数(例) 93 49 5 38 38 21病程(年) 8.88±8.20 7.30±6.73 8.30±7.70 4.48±3.62 6.55±5.23 7.44±5.18高血压例数(例) 64 27 5 21 27 13 BMI(kg/m2) 27.03±2.90 27.47±4.06 23.20±4.40 27.32±3.07 26.14±3.39 28.31±4.13 FBG(mmol/L) 11.52±6.10 13.29±7.60 5.61±1.16 8.93±3.59 8.14±2.38 8.65±2.19 PBG(mmol/L) 14.79±5.99 15.30±6.26 7.07±1.32 10.81±4.97 10.89±3.96 11.27±3.18

图1 6种治疗方案HbA1c＜6.5%和HbA1c＜7.0%为达标率的整体比较

3 讨论

2型糖尿病患者糖代谢异常，造成肥胖、超重。糖代谢异常导致的脂质代谢紊乱，多表现在血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的增加，高甘油三脂(TG)血症和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低，上述指标的改变为糖尿病患者罹患冠心病、血管病变增加了危险性。人体内造成肥胖的重要作用因素则为脂肪因子，其除了能对脂肪组织的发育和功能活动进行调节，还能对组织、细胞内的葡萄糖代谢及全身能量平衡发挥作用[5]。尤其是脂肪因子的合成与分泌，直接作用于胰岛素敏感性和葡萄糖代谢，并与肥胖时发生胰岛素抵抗关系密切。

肥胖患者的体内代谢过程中，通过糖-脂肪酸循环过程可大幅度的增加FFA(游离脂肪酸)的摄取及其相关氧化物的合成，进而导致氧化和非氧化糖代谢途径中糖的利用率下降，并使胰岛素介导的抑制糖异生途径受损，进而导致肝脏和骨骼肌对胰岛素的敏感性下降、胰岛素活性下降，同时为保持机体同等的降血糖水平，胰岛素大量分泌，如此恶性循环最终导致胰岛素抵抗。如患者不能代偿胰岛素抵抗则出现血糖升高，进而导致2型糖尿病，并最终引起胰岛细胞功能障碍，胰岛素分泌减少。研究显示，强化生活方式(Intensive lifestyle intervention，ILI)可降低纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)，而T2DM患者的体能血糖HDL-C水平则与PAI-1呈现正相关变化，同时提高肥胖患者的活动能力，降低心血管风险[6]。

在本次研究中，超重、肥胖的T2DM患者的平均BMI为26.98 kg/m2(见表1)，血糖控制达标率稍高于2003年Diabcare-Asia[7]及2009年袁振芳等[8]的调查结果。但平均糖化血红蛋白[(8.88±2.33)%](见表1)，明显高于2003年Diabcare-Asia[7]及2009年袁振芳等[8]的调查结果，反映了超重、肥胖的患者较难控制血糖。

我国《糖尿病血脂控制指南》中将HbA1c＜6.5%定为理想控制目标，2008年ADA(美国糖尿病学会)/ EASD(欧洲糖尿病学会)认为HbA1c＜7.0%在理想范围内[9]。而本次研究中65%的T2DM患者HbA1c控制水平为差。另有26%的患者空腹血糖和40%的患者餐后2 h血糖达到良好控制水平，提示空腹血糖水平仍未在临床中引起足够的重视。本调查未使用药物组(通过饮食运动控制)BMI及HbA1c较其他四组低，平均病程7.38年，提示患者可以通过严格的饮食控制及运动，控制BMI后血糖得到长期的理想控制；但这组患者占比例较低(2%)。

高血压是糖尿病的常见并发症或伴随疾病，经流行病学研究调查，糖尿患者群中约有40%～50%的患者同时患有高血压，非糖尿患者群则高血压患病率仅为20%；而在75岁以上的糖尿病患者中，高血压的发病率高达60%。本调查发现(见表1)合并高血压64%，合并冠心病22%，合并脑血管并发症7%，血压控制达标率46.7%。据相关研究证实[10]严格控制血压可有效改善糖尿病患者的心血管预后，对糖尿病相关死亡率降低32%，微血管病变降低37%，卒中降低率则高达44%。提示在临床中对糖尿病患者血压控制的必要性，我国高血压治疗指南建议血压长期控制在140/90 mmHg则为正常水平，高血压理想治疗研究(HOT)认为对于糖尿病患者，舒张压在80 mmHg以下的靶水平则较为安全。

目前临床一线降糖药物为二甲双胍，其不仅是国家与医学组织推荐用药，也是联合用药的基础药物。二甲双胍可使HbA1c下降1%～2%，同时减轻体重。二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用可显著降低大血管病变和死亡风险，同时减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。本次研究中合并使用双胍类药物的患者有97例(39.7%)，使用率较低，原因可能是双胍类药物的胃肠道副作用及禁忌证较多、部分临床医师对双胍类药物使用不甚重视[11]。本研究A组(使用胰岛素+口服降糖药但没有用双胍)HbA1c较B组(使用胰岛素+口服降糖药包括有用双胍)低(P＜0.01)；E组(单用一种口服降糖药或使用两种口服降糖药其中不包括二甲双胍)HbA1c较D组(单用二甲双胍或使用二甲双胍+一种口服降糖药)低(P＜0.01)，使用二甲双胍组血糖控制较不使用组差，原因可能与超重、肥胖的T2DM患者血糖控制受药物、饮食习惯、生活方式等多因素影响。

预防糖尿病慢性并发症的重要措施是严格控制血糖，胰岛素治疗在超重及肥胖的2型糖尿病患者强化血糖控制的治疗中越显重要。中国2型糖尿病防治指南2010年版对胰岛素治疗的适应证做了新的调整：糖尿患者伴有血管病变，如视网膜病变、肾脏病变或有神经病变、肝硬化、下肢坏疽等宜采用胰岛素治疗；凡是用饮食、运动控制和口服降糖药物治疗而得不到满意控制者，均可用胰岛素治疗。一般经过口服降糖药较大剂量或联合用药后，HbA1c仍＞7.0%时，则考虑应用胰岛素治疗。在本调查发现联合胰岛素治疗占58.2%，这可能与临床医务人员对于胰岛素强化治疗的适应证及患者对胰岛素治疗的依从性有密切的关联[12]。但本调查发现使用胰岛素组HbA1c较没使用胰岛素组高(P＜0.01)，血糖控制差，可能原因有：①超重及肥胖的2型糖尿病患者存在着胰岛素抵抗明显，门诊治疗中胰岛素剂量及治疗方案达不到强化控制血糖的治疗目的。②胰岛素联合药物治疗组(A、B)口服药治疗组(D、E)患者的糖尿病病程较长。随糖尿病病程延长及β细胞功能下降，各种治疗措施包括胰岛素治疗的血糖控制效果明显下降。③超重及肥胖的2型糖尿病患者血糖控制差的原因可能与饮食控制差及没坚持运动等其他因素有很大的关系。

综上所述，超重、肥胖糖尿病降糖治疗对策主要是在综合治疗的前提下，尽早强化血糖控制，包括生活方式干预，如饮食控制、加强锻炼、良好的作息生活规律、情绪调整。同时体重控制是基础治疗措施，应该贯穿于肥胖患者2型糖尿病的始终[13]。2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍，如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

[1]Xu W,Ruan X,Fu X,et al.Prevalence of the metabolic syndrome in Pudong New Area of Shanghai using three proposed definitions among Chinese adults[J].BMC Public Health,2010,10(1):246.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010)[M].北京:北京大学医学出版社,2011:16-22.

[3]Klonoff DC,Buse JB,Nielsen LL,et al.Exenatide effects on diabetes,obesity,cardiovascular risk factors and hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes treated for at least 3 years[J].Curr Med Res Opin,2007,24(1):275-286.

[4]陈国伟.高血压与糖尿病[J].中国实用内科杂志,2002,22(4): 199-200.

[5]Moroz N,Tong M,Longato L,et al.Limited Alzheimer-type neurodegeneration in experimental obesity and type 2 diabetes mellitus [J].Journal ofAlzheimer's Disease,2008,15(1):29-44.

[6]Cai RC,Wei L,JZ DI,et al.Expression of omentin in adipose tissues in obese and type 2 diabetic patients[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2009,89(6):381-384.

[7]潘长玉,中国区合作调查组.中国糖尿病控制现状指南与实践的差距,亚洲糖尿病治疗现状调查,1998,2001及2003年中国区结果介绍[J].国外医学:内分泌学分册,2005,25(3):174-178.

[8]袁振芳,郭晓蕙,高妍.中国门诊2型糖尿病患者口服药降糖达标状况及格列齐特缓释片优化治疗效果分析[J].中华内分泌代谢杂志,2009,25(3):282-285.

[9]Krebs NF,Himes JH,Jacobson D,et al.Assessment of child and adolescent overweight and obesity[J].Pediatrics,2007,120(Suppl 4): 193-228.

[10]Ejeski WJ,Ip EH,Bertoni AG,et al.Lifestyle change and mobility in obese adults with type 2 diabetes[J].N Engl J Med,2012,366 (13):1209-1217．

[11]Schwartz AV,Johnson KC,Kahn SE,et al.Look AHEAD Research Group.Effect of 1 year of an intentional weight loss intervention on bone mineral density in type 2 diabetes:results from the Look A-HEAD randomized trial[J].J Bone Miner Res,2012,27(3): 619-627．

[12]Phelan S,Kanaya AM,Subak LL,et al.Look AHEAD Research Group.Weight loss prevents urinary incontinence in women with type 2 diabetes:results from the Look AHEAD trial[J].J Urol, 2012,187(3):939-944.

[13]Vidal J,Ibarzabal A,Romero F,et al.Type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve gastrectomy in severely obese subjects[J].Obesity surgery,2008,18(9):1077-1082.

Survey on status of blood glucose control and hypoglycemic agents treatment in overweight or obese type 2 diabetes patients.

YE Kai-yun,LIANG Gan-xiong,SHANG Zhi-xin,WU Wei-ying,XIAN Yu-hua.Department of Endocrinology,the People's Hospital of Zhongshan,Zhongshan 528403,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo assess the status of blood glucose control and hypoglycemic agents treatment in overweight or obese type 2 diabetic patients.MethodsThis survey recruited 244 overweight or obese type 2 diabetic patients randomly in the People's Hospital of Zhongshan from Jan.2012 to Mar.2012.According to the Chinese Guideline on Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes,a cross-sectional investigation was performed to evaluate the targeted status of HbA1cand blood pressure.Hypoglycemic agent protocols and occurrence of macrovascular complications were analyzed simultaneously.Results35%of the patients targeted HbA1c7.5%,while 26%and 40%of patients got well control in fasting and postprandial plasma glucose respectively.46.7%of patients reached good blood pressure control.For therapeutic protocols,5 patients(2.0%)did not use antidiabetic drugs,38(15.6%)used metformin only or metformin combined with one kind of oral antidiabetic drugs,38(15.6%)applied one or two kinds of oral antidiabetic drugs without metformin,21(8.6%)took more than three kinds of oral antidiabetic drugs,93 (38.1%)took insuline and oral antidiabetic drugs without meformine,and 49(20.1%)used insuline and metformin.Of the 244 patients,97(39.7%)patients used metformin,while 142(58.2%)patients used insulin.The ordinal ratio of antidiabetic drugs consumption was higher for insulin,followed by metformin.We could see that HbA1cwere higher in the insulin group than the oral antidiabetic drugs group,and HbA1cwere higher in use with metformin than without metformin.ConclusionThe targeted rate of blood glucose control in our survey is a little higher than results from national survey,but there have been still more patients far from the guiding standard.We should attach importance to the strengthening of the overweight and obese patients with type 2 diabetes hypoglycemic therapy.

Overweight;Obese;Type 2 diabetes;Glycemic control;Antidiabetic drugs

R587.1

A

1003—6350（2014）05—0758—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0295

2013-10-07)

叶凯云。E-mail：kay2007@yeah.net