腹内压对危重患者早期肠内营养耐受性的评估价值

邢柏，曾琦，谭世峰，黄山，王明禄

（海南省农垦总医院急诊科，海南海口 570203）

腹内压对危重患者早期肠内营养耐受性的评估价值

邢柏，曾琦，谭世峰，黄山，王明禄

（海南省农垦总医院急诊科，海南海口 570203）

目的探讨基线腹内压（IAP）水平与危重患者早期肠内营养(EEN)耐受性之间的关系，并确定其评价EEN耐受性的早期预警值。方法采用前瞻性研究方法，监测在ICU住院时间大于7 d并接受EEN的危重患者EEN前IAP水平和观察EEN期间的临床变化以评估EEN耐受性。结果共131例危重患者纳入研究，其中95例患者对EEN耐受，占72.5%。单因素分析显示年龄、APACHEⅡ评分和基线IAP水平是具有显著意义的3个变量。进一步多因素回归分析显示只有APACHEⅡ评分、基线IAP水平两个变量与EEN耐受有显著相关性。以基线IAP≤15 cmH2O为标准预测EEN成功的敏感度为86%，特异性为72%，准确性为82%。结论基线IAP水平可以预测危重患者EEN耐受性。

腹内压；肠内营养；危重患者

早期肠内营养(Early enteral nutrition，EEN)支持对于维持危重患者肠黏膜屏障及免疫功能都起着不可替代的重要作用。但是在临床实践中，对于危重患者准确判断EEN时机较困难，EEN失败的比例较高，而出现各种不良反应，尤其以胃肠道不耐受反应较为常见，并影响患者的预后[1]。目前临床上缺乏EEN耐受性的客观评价指标，EEN的耐受性是否与腹内压（Intra-abdominal pressure，IAP）有关，至今国内外临床和基础实验在此方面的研究很少。但IAP是ICU危重患者极其重要的生理参数之一，腹内高压的发生、发展与器官衰竭、病死率的增加有着密切关系[2]。腹内压升高导致胃肠道排空和蠕动能力受到抑制，因此IAP可能与EEN耐受性有关。本研究将通过测定患者EEN前基线IAP水平，并观察患者在进行EEN期间基线IAP水平与EEN耐受性的相关性研究，进一步揭示患者对EEN耐受的影响因素，为提高EEN的质量提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月至2013年5月收治在我院ICU，至少住ICU 7 d以上且进行EEN的危重患者纳入本研究。排除标准：严重颅脑外伤、腹部外伤、腹部手术患者；有基础胃肠疾病者；病程中出现完全性肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、严重腹胀及显性消化道出血患者；合并肝病、代谢性或内分泌疾病、恶性肿瘤的患者，长期或近期服用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者。

1.2 给药方法及分组患者均在入住ICU后24 h内收集一般临床资料、完成各项监护及相关检验。经初步抢救至生命体征相对稳定后，24～48 h内与其他治疗同时开始EEN支持，每未患者每天所需目标热量以20～25 kcal·kg-1·d-1计算[3]。经鼻饲管进行鼻饲肠内营养混悬液(佳维体，美国雅培制药有限公司生产)，第一个24 h以10～25 ml/h用营养泵持续泵入，并每隔4～6 h观察患者的耐受情况，视患者耐受情况逐渐增加输注速度和数量。监测胃残余量每4～6h一次：如果潴留量≤200 ml，可维持原速度，如果潴留量≤100 ml，增加输注速度20 ml/h，如果潴留量≥200 ml，则暂停输注或降低输注速度,并逐渐在下一个24～72 h内达目标需要量。3 d后若肠内营养达不到目标量，通过肠外营养增加至相应热量。输入营养液时患者肠道不能耐受(出现肠道症状)则停止EEN。间隔6 h后再次实施EEN，若仍难以耐受则再相隔6 h实施EEN，至患者肠道能够耐受(无肠道症状出现)为止。根据第3 d肠内营养供给能量是否达到目标营养供给量的60%，将患者分为耐受组和不能耐受组[4]。

1.3 肠道耐受情况的判定以4 h胃残留量（＞200 ml)、呕吐、腹泻、腹胀做为肠道不耐受的观察指标，营养3 d内出现其中任何一项症状而停止EEN即判定为肠道不能耐受，否则认定为肠内营养成功。

1.4 观察指标测定基线IAP测定在EEN前进行，每隔3 min测定1次，测两次取平均值。具体操作方法：患者入科后留置导尿管，患者取平卧位，导尿管末端连接测压管，选择腋中线水平为零点，待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱内注入25 ml生理盐水，在患者呼气末测出的压力值即为IAP，单位为cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[5]。急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)在当天肠内营养前完成。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验或秩和检验(非正态分布)，计数资料采用χ2检验。将单因素分析中有显著性差异的变量纳入Logistic回归分析，计算比值比(OR)及95%可信区间(95%CI)。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料及肠内营养耐受性指标的单因素分析共131例符合条件的危重患者完成研究，其中95例患者EEN耐受，耐受率为72.5%，36例患者出现反应而中断EEN，不能耐受率为27.5%。一般临床资料及单因素分析结果见表l。

表l 两组患者的一般临床资料特征比较(±s)

表l 两组患者的一般临床资料特征比较(±s)

项目检验值P值年龄（岁）性别（例）APACHEⅡ评分体重指数(kg/m2)重症肺炎COPD急性加重期急性脑血管意外急性肺水肿腹腔感染其他基线IAP(cmH2O)需要机械通气[例（%）]需要血管活性药物[例(%)]需要镇痛镇静药物[例(%)]耐受组(n=95) 61±12.6 49/33 18.1±4.4 24.8±6.6 27（28.4）21（22.1）19（20.0）13（13.7）8（8.4）7（7.4）13.5±6.7 63（66.3）38（40.0）55（57.9）不能耐受组(n=36) 70±11.8 12/24 22.9±4.6 25.1±6.1 11（30.6）8（22.2）7（19.4）5（13.9）3（8.3）2（5.6）18.7±5.9 24（66.7）15（41.7）21（58.3）2.738 0.14 2.941 0.784 0.058 0 0.005 0.001 0 0.134 3.258 0.001 0.03 0.002 0.043 0.362 0.025 0.433 0.485 0.58 0.578 0.588 0.646 0.529 0.019 0.571 0.508 0.563

2.2 EEN耐受性指标的多因素Logistic回归分析将单因素分析中具有显著意义的三个变量进行多因素Logistic回归分析，年龄因素被排除，只有基线IAP、APACHEⅡ评分差异具有统计学意义，见表2。以基线IAP≤15 cmH2O为标准预测肠内营养成功的敏感度为86%，特异性为72%，准确性为82%；以APACHEⅡ评分≤20为标准预测肠内营养成功的敏感度为83%，特异性为68%，准确性为78%。

表2 EEN耐受性指标的多因素Logistic回归分析

3 讨论

ICU中危重症患者机体处于应激状态，营养支持在减少危重症患者蛋白质消耗、增强免疫功能、减少感染等并发症上发挥了及其重要作用，已成为危重患者常规治疗的一部分[6]。因而，在充分复苏及血流动力学稳定后，尽早开始肠内营养治疗已得到危重症医学界的广泛共识。但在对危重患者实施EEN支持时，虽然严格按照标准的EEN方案执行，但仍有部分患者不能耐受EN支持，出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、胃液返流和误吸等不良反应而终止EEN，其发生率高达30%。反复呕吐增加了吸入性肺炎的发生，腹泻又加重肛周皮肤破溃的危险。如何提高危重症患者EEN的耐受性是临床亟待解决的问题。

危重症患者由于血流动力学改变，导致肠道低灌注状态，肠道黏膜结构和功能严重受损，导致更严重的肠功能衰竭。因此寻找早期胃肠道功能损害的诊断指标及预后指标尤为重要。近年来研究发现IAP水平常代表了患者肠道功能，能可靠地反映胃肠黏膜损伤情况，为临床对危重患者监测肠道功能提供一种简便适用的方法[7]。

国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[8]，原因是因肠腔内积聚大量的气体、液体、肠壁水肿、腹膜后大量血液占位，导致IAP不断增加；而肠道对腹腔压力升高最敏感，腹腔高压使肠管及肠壁血管受压，肠壁缺血，肠蠕动减弱或消失，肠腔内细菌过度繁殖，炎症介质破坏肠黏膜屏障，肠黏膜屏障功能障碍致使肠内毒素、细菌移位，过度的免疫反应产生全身性炎症反应综合征导致多器官功能障碍综合征。同时危重患者由于应激反应，全身血流重新分布，以保证心、脑等生命器官的血供，胃肠道作为首要牺牲器官，血流量减少较体循环更为显著，可出现严重缺血、缺氧及再灌注损伤。因此，许多接受EEN的患者都不同程度地处在胃肠道缺血、缺氧、低灌流状态下，对EEN肠道耐受性相应下降[9]。但胃肠道缺血、缺氧、低灌流的程度各不相同，因此胃肠道对EEN的耐受也有不同程度的差异，临床上很难把握。

本研究严格按照标准的EEN方案执行，以危重症患者前3 d内EEN是否达到目标营养量的60%为标准将患者分为耐受组和不能耐受组，EEN不能耐受率仅为27.5%，低于国内外的其他研究[10]。同时结果显示APACHEⅡ评分、基线IAP与EEN耐受性明显相关，APACHEⅡ评分与基线IAP水平越高，说明患者病情越危重，肠道缺血、缺氧严重，对肠道功能损害大，肠道对EEN耐受性差。国外研究证实[11]EEN不能耐受的患者具有较高的APACHEⅡ评分，但这些患者大部分严重脓毒症患者，合并有低血容量、低白蛋白血症、毛细血管的通透性增加等因素，容易出现腹腔脏器水肿，而发展为腹腔高压导致EEN不能耐受。本研究以基线IAP≤15 cmH2O为标准预测肠内营养成功的敏感度为86%，特异性为72%，准确性为82%；以APACHEⅡ评分≤20为标准预测肠内营养成功的敏感度为83%，特异性为68%，准确性为78%，基线IAP与APACHEⅡ评分对评估EEN耐受率性中的意义相似，但基线IAP测定可以反映胃肠功能损伤情况，对EEN的实际把握意义更大。同时，单因素回归分析提示EEN不能耐受组年龄明显高于耐受组，但多因素回归分析中年龄因素被排除，考虑存在混杂因素影响所致。

综上所述，基线IAP水平可作为危重症患者是否进行早期肠内营养治疗以及何时进行营养治疗的有效指标，并且测定方法简便易行，创伤性相对较小，具有较高的安全性，有利于临床推广。但本组危重患者主要以内科疾病为主，结论是否适用于其他患者还有待进一步研究。

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Value of intra-abdominal pressure used as a marker for tolerance of early enteral nutrition in critically ill patients.

XING Bo,ZNEG Qi,TAN Shi-feng,HUANG Shan,WANG Ming-lu.Emergency Department,Hainan Provincial Nong Ken Hospital,Haikou 570203,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between tolerance of early enteral nutrition(EEN)and intra-abdominal pressure(IAP)in critically ill patients,and to establish an objective measure for monitoring tolerance. MethodsProspective and observational study was performed in patients admitted to Intensive Care Unit(ICU),with an expected ICU stay of more than 7 days,receiving EEN.Gen IAP(IAP just before start of EEN)and clinical and laboratory variables to describe predictive ones for tolerance of EEN was recorded.ResultsOne hundred and thirty-one patients were admitted in the study,of which 95(72.5%)tolerated EEN.The univariate analysis revealed a statistically significant relation between tolerance of EEN and age,APACHE II score,and baseline IAP.The multivariate analysis showed a relationship between APACHEⅡscore,baseline IAP,and the tolerance of EEN.If baseline was IAP≤15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),the sensitivity,specificity and accuracy of judgment were 86%,72%and 82%,respectively.ConclusionThe baseline IAP can predict the tolerance of EEN.

Intra-abdominal pressure;Enteral nutrition;Critically ill patients

R459.7

A

1003—6350（2014）05—0642—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0251

2013-09-23）

邢柏。E-mail：xb36370887@163.com