交感风暴的研究进展

董云，马骏，付素珍，杨勇

（河北医科大学附属邢台市人民医院重症医学科，河北邢台 054001）

交感风暴的研究进展

董云，马骏，付素珍，杨勇

（河北医科大学附属邢台市人民医院重症医学科，河北邢台 054001）

交感风暴是机体大量分泌儿茶酚胺导致的恶性心律失常，表现为反复发生的室速或室颤，死亡率高，近年来引起临床医生重视，本文就其发生机制及研究进展做一综述。

交感风暴；心源性猝死；心室电活动；恶性心律失常

交感风暴是由于多种外因和内因所引起机体大量分泌儿茶酚胺，导致的心室电活动极度不稳定，进而继发最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的机制之一，也是最主要的机制。也有称其为儿茶酚胺风暴、心室电风暴、室速风暴和ICD（埋藏式心脏复律除颤器:Implantable Cardioverter Defibrillator）风暴。于2006年，美国和欧洲心脏病协会ACC/AHA/ESC在《室性心律失常的诊疗与心源性猝死预防指南》首次联合明确“室速风暴和ICD风暴”的概念，将其定义为在24 h内自发2次和2次以上的室性心动过速和心室纤颤，并需要紧急治疗的临床综合症候群，迅速识别并进行紧急救援可大大降低其死亡率。由于此种交感活动极不稳定，易引起恶性心律失常，发病凶险，不易预测，且死亡率高，因此越来越引起临床医生和研究学者的注目，以期明确其发病机制，提高患者生还率和后期生活质量。本文就交感风暴的发生发展和临床病例特点进行回顾和展望。

1 交感风暴的流行病学

国内尚无关于交感风暴发病率的文献报道，国外对ICD植入后发生交感风暴的报道较多，根据“室速风暴和ICD风暴”的概念的定义标准，在ICD植入后的随访中发现其发生率在10%～28%之间[1]。早期研究显示，术后二级预防的发生率较高[2-3]，而实际上在MADITⅡ的研究中一级预防的发生率低[4](最初由Kim等[5]的研究显示为20%)。ICD植入后发生交感风暴的时间在不同的病例报道中有差异。事实上，随时间的推移，交感风暴的发生主要考虑人口因素、心肌底物、采取医疗措施以及装置植入指征的影响。最早期的一项研究显示[6]，装置植入后4～5个月会发生交感风暴，而近来更多的报道为2～3年以后才发生[7-8]。

2 交感风暴的发生与发展

2.1 病因交感风暴可以在多种情况下出现并发生，见于各种器质性和非器质性心脏病，但最常见于近期急性心肌梗死未接受治疗患者以及ICD植入患者[9]。随着ICD在临床中的广泛应用以及冠心病的发病率逐年增加，交感风暴的发生率也随之增高。因此，如何控制其进一步恶化以及如何提高患者生存率日益成为临床医生和科学工作者所面临的问题。

2.1.1 心脏性疾病交感风暴可见于各种器质性心脏病和非器质性心脏病，包括矫正后的先天性心脏病、急性冠脉综合征、梗死后缺血性心肌病、重度瓣膜性疾病、中重度心肌炎、基因遗传性心脏病不伴有明显的结构性改变，如Brugada综合征等[10]，其中以交感风暴出现在急性冠脉综合征的发生率最高。一系列心室不规则颤动和ICD重复电击导致心脏事件后死亡率迅速增加[11]。并且，都可以导致炎症、心肌重构、心肌损伤、左室收缩期功能衰竭以及心力衰竭的发展[11]。

2.1.2 非心脏性疾病很多非心脏性疾病也可以引起交感风暴的发生，比如创伤后应激综合征、急性重症胰腺炎、急性肾脏衰竭、急性呼吸窘迫综合征、急性出血性脑血管病、嗜铬细胞瘤危象、慢性阻塞性肺部疾病、病毒感染等[1,12-14]。除此之外，患者处于极度绝望、恐惧、愤怒等状态下可引起精神心理障碍性疾病，而此时，由于儿茶酚胺分泌过度，电解质和酸碱平衡紊乱，自主神经功能严重失调可使心肌细胞处于电病理状态等，都可以引起交感风暴的发生。

2.2 交感风暴的发病机制

2.2.1 交感神经过度激活在急性心力衰竭、急性冠脉综合征发作时，围手术期，情绪剧烈起伏，剧烈疼痛和焦虑引起交感神经过度紧张[15]，交感神经对外周效应器官的作用具有持久的紧张性，激活后引起交感神经大量释放儿茶酚胺，促进细胞膜离子通道构型的改变，导致细胞内大量钾离子外流，胞内钠、钙离子内流，并导致水电解质失衡[1]，引起各型恶性心律失常，特别是恶性室性心律失常。由于恶性心律失常发作并不稳定，易反复，如果频繁电击治疗可进一步加重心肌、脑等重要脏器缺血，引起交感神经的持续性异常兴奋，使电风暴不易平息，见图1。

图1 交感神经过度激活引起交感风暴的示意图

2.2.2 希浦系统传导异常Vizzardi等[16]和Antzelevitch等[17]学者通过对离子通道是否能影响交感风暴的发生进行了研究，他们认为，离子通道的改变会引起希浦系统的传导异常，参与交感风暴的发生。异位起搏点产生的电激动不仅能诱发心室纤颤和室性心动过速，而且阻止正常窦性起搏点激动的下传，促使恶性心律失常持续性的发生与发展。房室传导阻滞伴束支阻滞、异常J波，长、短QT间期综合征等均为引起交感风暴的电生理基础。早期识别希浦系统传导异常，并及时作出正确处理，可降低交感风暴的发生率。

2.2.3 心脏相关受体的反应性增高分布在心脏的受体主要是β2受体，由其介导的儿茶酚胺效应在正常生理过程中并不占有主要地位，但是在心脏病变的发展过程中却起着很重要的作用。Streitner等[18]研究发现，肾上腺素作用到心脏β2受体，使其激活，可导致心肌复极异常，缩短心脏的有效不应期，容易触发室性心律失常。

2.3 心电图特征交感风暴的心电图主要表现为室性心动过速和心室纤颤，但在两种心律失常发生前常可以出现交感神经激活的征象，并伴有一些相应的心电图表现。

2.3.1 心电图预警机制性表现①在交感风暴发生之前，由于儿茶酚胺的作用，常引起窦性心率加快。②频发性室性早搏常见联律间期不等，可表现为单行性、多形性和多源性，可呈单发、成对以及连发。可出现R-on-T现象。室性早搏出现后可继发ST-T改变，可抬高也可降低，如巨R型、墓碑型。随时间推移、病情的加重，抬高程度增加，而且累及的导联也增加。③异常J波或缺血性J波，J点抬高或降低呈慢频率依赖性。④T波形态各异，如Niagara瀑布样T波、宽大畸形样T波，并伴有ST段的改变。⑤异常U波出现，明显增高或倒置。

2.3.2 其他恶性心律失常的心电图表现①频发室性心动过速及心室纤颤，需及时进行多次电复律或药物干预；②心电图上出现室速和室颤的间期进行性缩短；③室速形态各异，多为尖端扭转型和多形性，可迅速恶化为室颤；④P波有或无，可隐藏在QRS波之中，QRS波频率加快，一般为250～350 bpm，室性节律，不规则；⑤电复律后效果不甚理想，或不能维持窦性心律，仍频繁出现室速和室颤；⑥静脉应用β受体阻滞剂可有效终止其发作。

3 交感风暴的药物治疗

Vizzardi等[9]使用雷诺嗪治疗特发性扩张型心肌病并发交感风暴的研究中发现，雷诺嗪是一类抗心绞痛药物，阻断大部分离子流，这些离子流对跨膜起始动作电位非常重要。最初，它只用于抗心绞痛，但是近来发现其有重要的抗心律失常作用[16]。在心室，雷诺嗪阻断晚期内向钠离子流INa，产生持续性短动作电位的预期效应，导致瞬时激动延迟整流性钾电位IKr，产生持续性加强动作电位的预期效应。在心房，除具有阻断INa和IKr的作用之外，雷诺嗪还能阻断早期钠通道或钠电流峰值[17]。同样能作用到其他通道，如慢钙通道ICaL、INa-Ca、IKs等。

Jonathan等[19]在用导管射频消融术治疗长QT间期综合征患者发生交感风暴的研究中发现，患者患有明显的特发性室颤，以及可能潜在的早期不能确诊的心肌离子通道性疾病，尽管12导联心电图可能出现相对正常表现。其次，对患者进行基因检测可能会提供有价值的信息，其亲属或许也会携带有相关基因，对其早期预防有较高的价值。最后，心室期前复合波的导管射频触发周期性室颤通道区域[20]，然而，最近的研究[21]表明这KCNH2基因点突变增加心脏事件的危险率，在女性不会发生。

β受体阻滞剂对交感风暴的治疗起着基础性作用，可以拮抗β1和β2受体。曾有研究表明它可以提高纤颤阈值，并降低猝死发生率。在MADIT-Ⅱ研究[4]中缺血性心肌病患者接受大剂量β受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等）治疗，室速和室颤接受ICD和β受体阻滞剂联合治疗组与未接受β受体阻滞剂治疗组对比，降低52%再发率。甚至在交感风暴患者中已经接受β受体阻滞剂口服联合静脉应用治疗都有助于抑制交感风暴事件的发生。

在交感风暴的治疗中，胺碘酮的应用也很广泛。Connolly等[22]将ICD治疗与理想化药物治疗(OPITC)进行了对比研究，以预防交感风暴的发生。药物治疗组分为β受体阻滞剂组、盐酸索他洛尔组和β受体阻滞剂联合胺碘酮组。共有412例患者接受ICD治疗，近期有室性心律失常的患者接受1年的随访：随机应用β受体阻滞剂后，7.4%的患者发生频率(＞10次/年)；β受体阻滞剂联合胺碘酮组发生率为1.4%，盐酸索他洛尔组发生率为2.3%。盐酸索他洛尔或胺碘酮联合应用β受体阻滞剂比单独应用β受体阻滞剂降低56%再发风险。接受长期口服胺碘酮的患者联合静脉应用可能会更加有效。

在SHIELD研究中，应用75 mg和125 mg剂量的阿齐利特可以显著降低心律失常症状的再发生。还可以降低急诊和住院植入ICD患者的访问率。而近期的研究报道[23]显示，148例患者出现至少1次交感风暴事件，阿齐利特并没有显著降低发生交感风暴的人数。据记载，尖端扭转型室性心动过速仅有1.2%的患者应用阿齐利特治疗。

多菲莱德选择性阻滞延迟性整流钾通道的快速组件部分，也主要应用于房颤的治疗。有学者报道，它可以有效增加各种原因导致ICD电击事件的半数发生时间。但是，可能会伴有高发尖端扭转型室性心动过速的风险。Pinter等[24]研究发现，对于不耐受胺碘酮或有心力衰竭症状的的心动过速和室颤并发交感风暴患者，多菲莱德有良好的有效性和安全性。

4 交感风暴的研究前景及意义

交感风暴是一种严重的心脏事件，需要临床医生做出大胆的干预措施。最初抗心律失常的治疗依据的是对整个心脏状况细心而且全面的评估。随着现代医疗器械的使用，交感风暴所导致的快速死亡常常可以避免，但是，伴随交感风暴后的早期死亡，需要加强旨在对慢性心力衰竭和心律失常最优化处理，以及减少心脏缺血性负担的基质改良。如室性心动过速优先性基质改良并射频消融术，或者药物期待治疗等预防性治疗措施，仍然需要一系列临床论证及研究学者的探讨。

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R331.3+8

A

1003—6350（2014）05—0703—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0272

2013-09-05)

马骏。E-mail：dy82910@sina.com