关节镜下双排锚钉治疗肱骨大结节撕脱性骨折

陈孙裕 李坚 肖展豪 潘玲

经验交流

关节镜下双排锚钉治疗肱骨大结节撕脱性骨折

陈孙裕 李坚 肖展豪 潘玲

目的探讨肩关节镜下采用双排锚钉缝合固定治疗肱骨大结节撕脱性的微创手术方法、技巧及疗效。方法2009年06月～2012年01月，对22例肱骨大结节撕脱性骨折患者，术前均拍摄肩关节正位片、三维CT重建及MRI检查。所有患者在在肩关节镜下采用双排缝合锚钉技术，复位固定肱骨大结节撕脱性骨折，并使用美国加州洛杉矶大学 (UCLA)肩关节评分标准进行术前和术后功能评估。结果 22例患者获得20～36个月的随访，平均27.3个月。肩关节功能采用UCLA功能评分标准及美国肩肘外科医师评分（ASES）：术前平均分别为13.3分、37.5分，术后分别为33.1分、90.2分；其中优18例，良4例。术后19例疼痛完全消失，3例偶感轻微疼痛或不适,所有患者最终对手术效果满意。结论 关节镜下双排锚钉固定技术适合微创治疗肱骨大结节撕脱性骨折。

关节镜；肱骨大结节骨折；内固定；骨折愈合

肱骨大结节撕脱性骨折在临床上较为常见，在过去的治疗中，对其复位好坏不够重视，常采用保守制动处理，导致后期出现肩关节疼痛和关节功能障碍，影响患者的生活质量。随着运动医学理念的深入，越来越多的外科医师认识到其重要性，开始对肱骨大结节撕脱性骨折进行手术治疗[1]，临床报道有多种手术及固定方式[2-4]。我科于2009年开始在关节镜下采用双排锚钉缝合技术治疗肱骨大结节撕脱性骨折共22例，手术疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2009年06月～2012年01月收治的22例患者，本组年龄22～68岁，平均53岁；左肩13例，右肩9例。术前病程为2天～1月，平均12天。患者术前的主要症状为肩关节疼痛、活动受限、抬举无力。术前常规行术前均拍摄肩关节正位、三维CT及MRI检查(图1)。X线及三维检查可提示肱骨大结节骨折情况；MRI检查可提示肩袖损伤及其他合并损伤情况。

图1 术前X线片、三维CT、MRI

1.2 手术方法

本组病例均采用全麻，沙滩椅位。术前用记号笔标记出骨性标志并确定肩关节镜穿刺点。术中使用灌注泵维持灌注，保证术中视野清晰。建立关节通道及探查：从肩关节常规后方入路置入关节镜，首先顺行检查盂肱关节，盂唇及关节囊、肱二头肌腱等有无损伤，予做相应处理；然后将关节镜置入肩峰下间隙，暴露肩峰下表面肩峰内缘、前缘及外缘，探查肩袖损伤及骨折情况情况。根据关节镜下所见，必要时行肩峰成形术，减少术后关节撞击而导致的疼痛。清理骨折端疤痕或血肿，在肱骨骨折端近侧边缘垂直拧入锚钉2枚，根据骨折范围，相隔一定距离，抓钳复位骨折块，使用穿线器，将锚钉尾端的缝线水平褥式穿出肩袖，并打结。肱骨骨折端远侧边缘肩袖止点远端拧入2枚外排锚钉，将内排线交叉后将肩袖及骨折块压在肱骨骨折部位，修复固定骨折，活动肩关节骨折稳定，无移位 (图2)。术后常规肩关节支具固定制动；术后14天伤口拆线。

图2 双排锚钉固定肱骨大结节后关节镜下所见

1.3 术后康复

术后常规肩关节外展30°位固定制动，以减轻骨折端张力，术后第1天拍片复查(图3)。术后第1天即开始被动屈伸肘关节及划圈活动，最大限度的减小锻炼对修复部分的压力，术后6周内不能进行患肢高举过头的动作。6周后去除悬吊带固定，开始患肢被动伸展过头活动，于仰卧位进行屈曲伸展。同时还可以开始进行内旋伸展运动。术后12周开始肩关节周围肌力训练。在患肢力量允许的情况下可以开始主动活动。但是在术后3个月内，不可行剧烈活动。

图3 术后第1天拍片复查显示骨折复位

2 结果

本组22例病例均获得随访，随访时间20～36个月，平均27.3个月。采用美国加州洛杉矶大学 (UCLA)功能评分标准及美国肩肘外科医师评分 (ASES)进行肩关节功能评估。术前平均分别为13.3分、37.5分，术后分别为33.1分、90.2分 (其中优18例，良4例)。术后19例疼痛完全消失，3例偶感轻微疼痛或不适。术后复查骨折复位，无移位，无锚钉拔出，肩关节稳定性良好，活动度明显改善。所有患者对手术效果满意。

3 讨论

肱骨大结节作为肩袖附着点，对维持肩关节功能具有重要作用。肱骨大结节撕脱性骨折，是肩袖损伤的一种类型，以往未引起重视，尤其对移位不明显或小骨折块，传统方法采用三角巾悬吊固定，愈后常遗留有症状，如骨折畸形愈合，冈上肌回缩，肌张力下降，收缩力减弱，肩关节粘连，最终导致肩关节外展、外旋活动障碍，上举无力，出现肩峰撞击征，影响患肩功能[5]。

对于肱骨大结节撕脱性骨折，根据骨折移位程度的大小，决定是否手术固定治疗大结节骨折。移位＞5 mm的大结节骨折应行手术内固定治疗，其效果明显优于保守治疗。此外，移位＜5mm的大结节骨折可行保守治疗，其中移位＞3mm患者的肩关节功能评分差于移位＜3mm者，但未见显著性差异[6,7]。若初次处理不正确，会造成不同程度的功能障碍及疼痛，在处理骨折的同时，应注重肩袖修复，重建肩关节力偶平衡。临床报道多种手术方法治疗肱骨大结节撕脱性骨折，早期多采用小切口复位固定治疗肱骨大结节骨折，固定方式采用松质骨螺钉、可吸收螺钉固定或丝线直接缝合法[8]。在实际操作中我们发现骨块较小、薄、不规则或粉碎为多块，螺钉无法固定或固定时出现骨块再破裂，直接用丝线缝合会导致固定强度不够、骨块复位不完全、切割，患肩无法早期功能锻炼。

随着微创理念的深入，关节镜作为一种诊断及治疗手段被广泛运用于临床，对于肩关节镜的治疗来说，需要娴熟的关节镜操作技术，并熟悉肩关节的局部解剖，通过关节镜技术对骨折进行固定，修补损伤的肩袖，处理关节内其他合并损伤。对于肱骨大结节撕脱骨折的固定，我们利用其与肩袖组织相连的特点，采用了双排锚钉缝合技术，可克服松质骨螺钉固定或丝线直接缝合法的缺点，减少内植物固定不牢或松动，而成为肱骨大结节撕脱性骨折理想治疗方法[9]。双排锚钉重建技术被应用于肩袖损伤的修补，双排固定被认为可以覆盖几乎100%的足印区，其降低张力的同时提供了更多的接触面积，还可以增加初始固定强度，减少间隙形成，通过加大固定面积可以促进愈合，增强所修复肌腱的强度[10,11]。本研究在关节镜下利用其存在的肩袖组织，采用双排锚钉缝合固定方式治疗肱骨大结节撕脱性骨折。临床观察表明，双排锚钉固定缝合肱骨大结节撕脱骨折，通过关节镜监视下达到解剖对位，可以分离的骨折块紧贴于原骨折撕裂端，可牢靠固定骨折，促进愈合，且无需二次手术取出固定物，术后随访，疗效满意。由于双排重建增加的第二排固定，固定点增加了，尤其对骨质疏松的老年患者，能有效增加重建组织的初始强度，减少了单一锚钉所承受的应力负荷，避免内固定物松动，改善了修复组织的机械强度和功能，使其能够更好愈合，并利用缝线桥技术可以有效地分散缝线的剪切力和扭转力，从而达到更好的缝合固定效果。

肩关节镜监视下采用双排锚钉治疗肱骨大结节撕脱性骨折，是一种微创、有效的手术方法，尤其对于小的或粉碎性撕脱骨折来说，镜下手术具有明显优势，术中准确判断及定位，并通过双排锚钉所带的高强度线交叉成网状，将撕脱骨块及肩袖组织相对牢固固定，术后观察锚钉无松动，治疗效果满意。

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Arthroscopic assisted treatment of the avulsed fracture of humerus greater tuberosity using the double-row suture-bridge fixation technique

Chen Sunyu,Li Jian,Xiao Zhanhao,et al.The Sports Injuries Division,Xiamen University Affiliated Second Hospital of Fuzhou,Fujian Fuzhou,350007

Objective To investigate the arthroscopic assisted treatment method and clinical results of avulsed fracture of humeral greater tuberosity with double-row anchor suture fixation.Methods From June 2009 to January 2012,22 cases of patients with humeral greater tuberosity avulsion fracture,preoperative shooting shoulder joint anteroposterior X-ray films,3dCT and MRI.All patients were treated by arthroscopic assisted operation,the shoulder joint endoscopic fixed fracture with double-row suture anchors,according to UCLA shoulder score standard to assess preoperative and postoperative functional score.Results 20 to 36 months of follow-up results of 22 patients,an average of 27.3 months.Shoulder function using the University of California,Los Angeles(UCLA)function score criteria:The mean UCLA,ASES scores improved from preoperative 13.3,37.5 to postoperative 33.1,90.2;were excellent in 18 cases,good in 4 cases. Completely disappeared after 22 cases of pain,3 cases Ougan mild pain or discomfort,all patients eventually satisfied with the surgical results.Conclusion The use of double shoulder arthroscopic suture anchor fixation is a mini-invasive operative method to treat the avulsion fracture of humeral greater tuberosity.

Arthroscopy;Fracture of greater tuberosity of humerus;Anchors;Internal fixation;Fracture healing

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.021

swgk2014-02-0021

陈孙裕(1980-)男，医学硕士，主治医师。研究方向:运动创伤与关节外科。

2014-02-17)

厦门大学附属福州市第二医院运动损伤科，福建福州350007