单开门联合 Neulen钛板治疗多节段脊髓型颈椎病 53例

曾义高 余勤武 陈先洲 刘继军 方丁 贺志强 郭方 周琴 刘琼

论著·临床研究

单开门联合 Neulen钛板治疗多节段脊髓型颈椎病 53例

曾义高 余勤武 陈先洲 刘继军 方丁 贺志强 郭方 周琴 刘琼

目的 探讨 Neulen钛板用于单开门颈椎管扩大成形内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病。方法 2008年6月～2013年10月我科采用C3-7单开门颈椎扩大成形Neulen钛板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病患者53例，其中男性36例，女性17例，年龄52～75岁，平均年龄63.2岁，MRI显示4个节段狭窄43例，3个节段狭窄10例，以JOA评分及其改善率评价术后神经功能改善情况，术后复查颈椎X片、CT及MRI测量椎管扩大和维持情况及门轴侧骨融合情况。结果 手术时间 (100±15)分钟，出血量 (250±30)ml，术后未出现伤口感染或延迟愈合、C5神经根麻痹、脊髓损伤等并发症。随访6～15个月，平均10个月，改善率 (74±8)%，影像学复查显示术后3天、6个月椎管扩大满意，脊髓受压解除，术后6个月门轴均达骨性融合，无一例出现关门及神经损伤加重的情况。结论单开门联合Neulen钛板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病简单安全，临床疗效肯定。

单开门；Neuleu微型钛板；多节段脊髓型颈椎病

颈椎后路手术通过直接解除来自脊髓后方的压迫，改善脊髓血供，同时利用颈椎生理前凸的“弓弦”效应，使脊髓向后方漂移，从而减轻脊髓前方的受压，获得治疗效果，其中后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段颈椎脊髓型颈椎病的临床疗效已得到广泛认可。近年来出现多种改良的单开门术式，目的均为避免固定物对关节囊及周围软组织的干扰，以改善术后轴性症状，防止再关门现象，增加开门椎板的可靠性，提高手术疗效。我科自2008年6月～2013年10月，将Neulen微型钛板应用于后路单开门椎管扩大成形术中开门后椎板的固定，取得了较好的临床疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者53例，其中男性36例，女性17例，年龄52～75岁，平均年龄63.2岁，病程0.5～6年，平均1.7年。患者均有不同程度的颈肩痛及四肢麻木无力感，其中30例有躯干束带感，双下肢发僵及踩棉花感，12例伴大小便功能障碍，术前MRI显示4个节段狭窄43个，3个节段狭窄10个，其中33例存在不同程度后纵韧带骨化。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后俯卧位，颅骨固定器固定头部，取颈部后正中切口，显露C3-7椎板、棘突、关节突内侧，切断C2/3、C7/T1棘上、棘间韧带和黄韧带，用咬骨钳咬除C3-7上1/3棘突。以症状重侧为开门侧，对侧为门轴侧，用磨钻在门轴侧磨去椎板外层骨皮质，在开门侧磨去近全层椎板，用小号枪状咬骨钳咬除开门侧椎板内层骨皮质，缓慢、轻柔将C3-7椎板向门轴侧掀起开门，咬骨钳切除清理黄韧带并仔细分离粘膜囊上的粘连带进行充分减压，且硬膜囊后移搏动明显。再行微型钛板固定，其中32例患者使用5枚钛板固定，16例患者用4枚钛板固定，5例间隔使用3枚钛板固定，其中每枚钛板均用4枚螺钉固定于椎板。创面止血冲洗，缝合接负压引流袋。术后24～48小时后拔除负压引流袋，颈托保护，两周后开始行康复锻炼。

1.3 主要观察指标

记录手术时间、术中出血量。采用JOA评分标准对患者脊髓功能评分，观察手术后并发症。评价术后6个月患者的神经功能改善率，改善率=[(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)]×100%。

2 结果

手术时间 (100±15)分钟，出血量 (250±30)ml，术后未出现伤口感染或延迟愈合、C5神经根麻痹、脊髓损伤等并发症。53例患者中，随访资料完整的有49例。随访6～15个月，平均10个月，术前 JOA评分 (8.9±0.5)分，术后JOA评分 (15.5±1.2)分，改善率 (74±8)%，影像学复查显示术后3天、6个月椎管扩大满意，脊髓受压解除 (图1)。术后6个月门轴侧均达骨性融合，无一例出现再关门及神经损伤加重的情况。侧位X片；c为术前颈椎MRI，示C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出致脊髓受压；d、e为术后一年颈椎正侧位X片；f为术后一年颈椎MRI，示单开门手术后椎管明显扩大，脊髓受压得到解除

图1 患者女，48岁，诊断为多节段脊髓型颈椎病。a、b为术前颈椎正

3 讨论

脊髓型颈椎病的发病机制有多种学说，包括机械压迫学说、颈椎不稳定学说和血液循环障碍学说等，而机械压迫又分为静态和动态压迫两种机制。因此，充分减压，重建颈椎生理序列和稳定机制在脊髓型颈椎病的治疗中非常重要，在多节段中尤其重要。目前关于多节段脊髓型颈椎病的手术方法的选择，仍有颇多争议，手术方式有前路减压植骨融合内固定术，后路单开门或双开门手术，及前后路联合手术等。

3.1 Neulen钛板的构造及优缺点

Neulen微型钛板有12mm和14mm两种型号，椎板和侧块各有2处螺钉孔，螺钉长度有6mm和8mm两种型号；椎板侧和侧块侧各有1个阻挡结构，椎板侧阻挡结构呈弧形。

Neulen钛板提供了即时的稳定性，为刚性固定，维持了颈椎正常的生理前凸，降低了颈椎生理曲度进一步的丢失和后凸畸形的发生率，同时有效防止术后开门角度部分丢失，利于门轴侧的骨性愈合，术后患者可早期活动。钛板体积薄，为椎管提供更多的空间，起到减压的目的，且其韧性好，一般不会断裂。钛板固定技术避免了传统缝线缝合固定时对小关节囊、颈神经后支的干扰及损伤。但其存在一定的缺陷，如固定钛板的螺钉有松动或脱出的可能，钛板有断裂或移位可能，再者器材较昂贵。

3.2 手术适应证及禁忌证

颈椎后路单开门手术的适应证主要有[1,2]:①范围在3个节段以上的发育性颈椎管狭窄者；②颈椎后纵韧带骨化(OPLL)引起的广泛围颈椎管狭窄者；③颈椎病3节段以上病变致多节段脊髓受累者；④颈部黄韧带肥厚或骨化致脊髓背部受压者；⑤采用颈椎前路手术或保守治疗疗效不佳者。其禁忌证主要有：颈椎前凸消失、后凸畸形者；颈椎不稳者；关节功能严重障碍者；全身情况差，无法耐受手术者。

3.3 手术操作体会

选择脊髓受压明显、症状重的一侧作为开门侧，对侧为门轴侧，有利于脊髓得到减压；术中勿需过多显露关节突，门轴侧以看见椎板沟为度，从而保护小关节囊，减少轴性症状的发生；使用磨钻开槽深度的控制要小心谨慎，用磨钻在门轴侧磨去椎板外层骨皮质，在开门侧磨去近全层椎板，而后用小号枪状咬骨钳咬除开门侧椎板内层骨皮质，动作要轻柔，以免损伤硬脊膜致脑脊液漏或脊髓损伤；开门时动作要缓慢、轻柔，逐渐扩大椎管，使受压迫的脊髓得到缓冲，同时防止门轴侧椎板断裂；选择合适的钛板尺寸，以开门角度在30°左右为佳，若过大则会导致门轴侧椎板断裂以及椎管扩大太大脊髓过度后移而引起神经根牵拉；椎板弹性掀起后，将微型钛板的卡口卡住开门处椎板后顺势回放顶住关节突的内缘，侧块端的安放位置应在侧块中上方，以免置入螺钉时穿透邻近小关节；置入螺钉深度为穿透椎板单侧骨皮质为准，置入时用扣钳或组织钳夹持住椎板或棘突，利于稳定钛板的位置，避免植入螺钉时损伤脊髓或损坏门轴侧椎板。

3.4 减少术后并发症

经过长期的临床实践，单开门椎管扩大成形术取得了较为稳定的结果，但术后会产生一系列并发症，如轴性症状、C5神经根麻痹、术后颈椎失稳、颈椎活动度降低、术后再关门、门轴侧骨槽骨不愈合、颈椎前凸减少、脊髓损伤、脑脊液漏及硬膜外血肿等。其中常见、严重的并发症为轴性症状和术后再关门。

轴性症状表现为颈肩部疼痛、僵硬、活动受限、颈肩部酸胀不适。它是颈后路手术中较为常见的一类并发症，发生率可高达45%～80%[3]。其产生的确切机制并不清楚，有学者[4-7]认为可能与以下因素有关：颈椎后方的韧带复合体损伤、颈椎曲度的丢失和活动度的下降、颈椎稳定性的下降、关节囊及周围软组织的破坏，以及颈椎长期制动导致颈部软组织的粘连、肌肉萎缩等。目前，对轴性症状的治疗尚无特异性方法，但有学者认为通过减少术中对颈深部肌肉的破坏，保留一侧棘突肌肉韧带复合体，保留 C7棘突及椎板等方式，可以明显降低术后轴性症状的发生率[8-14]。使用微型钛板固定椎板具有术后即刻稳定、不缝合干扰关节囊、颈部肌肉康复训练时间早、保护颈椎曲度及活动度等特点，可预防或减轻颈椎术后轴性症状的发生。

术后再关门。代杰等[15]认为，导致术后再关门的原因有以下几种：门轴侧骨槽过深，导致铰链侧椎板骨折、塌陷；门轴侧折断或门轴没有行“v”形凿骨而成平行沟状，开门时阻力大，术后也可导致再关门；掀起的椎板、棘突悬吊固定在椎旁肌上，也易造成再关门；丝线与关节囊、软组织长期磨擦可能导致丝线断裂或关节囊切割，从而发生再关门现象；术后颈椎发生后凸畸形。Freedman等[16]对364篇采用各种固定方法行颈椎单开门椎管扩大椎板成形术的文献进行荟萃分析，再关门的发生率为0～34%，而行微型钛板固定手术的患者未出现再关门现象。

颈后路单开门手术中可根据实际情况，选择合适的节段进行微型钛板固定，常规是固定全部节段[17]。对于不能实现全部节段固定的患者，手术操作中尽量保证各椎板间连接的黄韧带和残存棘突间的棘突间韧带的完整。颈椎后路单开门Neulen微型钛板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病术中应用简单安全，术后达到即刻稳定，颈椎管减压效果显著，可明显减少术后轴性症状，有效避免再关门，利于门轴侧骨性愈合，最大限度的减少对颈椎活动度的干扰，临床疗效满意。

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Unilateral open-door cervical expansive laminoplasty plus neulen titanium fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy in 53 patients

Zeng Yigao,Yu Qinwu,Chen Xianzhou,et al.Department of Orthopaedics,the First People's Hospital of Xiantao, Xiantao Hubei,433000,China

Objective To investigate the clinical efficacy of unilateral open-door cervical expansive laminoplasty plus Neulen titanium fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy.Methods From June 2008 to October 2013,53 cases suffering from multilevel cervical spondylotic myelopathy underwent unilateral open-door expansive laminoplasty plus Neulen fixation from C3 to C7,including36males and17 females,with a mean age of 63.2 years(range,52 to 75 years). Preoperative MRI showed stenosis at four levels in 43,three levels in 10 cases.The neurofunction was evaluated by Japan Orthopaedic Association(JOA)score.X-ray,CT and MRI were used to evaluate postoperative spinal canal enlargement and bone fusion at the hinge side.Results The average operation time was(100±15)min;the average intraoperative blood loss was(250±30)ml;no complications(infection of incisional wound or delayed wound healing,C5 nerve root palsy,cervical spinal cord injury)were noted after operation.All patients were followed up for 6 to 15 months (mean 10 months),with the improvement rate of(74±8)%.Radiographic review showed spinal expand satisfied at 3 days and 6 months after operation,the door shaft after 6 months reached bony fusion,no one closed and nerve injury aggravated appear.Conclusion Unilateral open-door operation with Neulen titanium is simple and reliable.The clinical efficacy is satisfactory.

Unilateral open-door;Neulen mini-titanium;Multilevel cervical spondylotic myelopathy

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.006

swgk2014-06-0120

曾义高(1972-)男，大学本科，副主任医师。研究方向:脊柱与关节。

2014-06-25)

仙桃市第一人民医院骨科，湖北仙桃433000