手术治疗Lisfranc关节骨折脱位

2014-05-02 00:57司春明王磊郑鹏白宝林
生物骨科材料与临床研究 2014年5期
关键词:足弓跖骨克氏

司春明 王磊 郑鹏 白宝林

短篇报道

手术治疗Lisfranc关节骨折脱位

司春明 王磊 郑鹏 白宝林

跖跗关节又称Lisfranc关节是连接前足与中足的“桥梁”,是足弓重要组成成分。近年交通事故和运动损伤的增加,导致Lisfranc关节骨折脱位的发病率呈上升趋势。Myerson等[1]报道学院足球运动员每年发病率为4%。2010年10月~2012年5月,手术治疗Lisfranc关节骨折脱位11例患者,疗效较好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例,男8例,女3例;年龄24~43岁,平均33.7岁。致伤原因:交通伤7例,坠落伤4例,其中合并多发伤2例,无骨筋膜室综合征发生。所有患者均拍摄足部正位、斜位片和 CT+三维重建。按改良的Myerson分型,A型 (匹配性完全消失)5例,B型 (匹配性部分丧失)4例,C型 (分叉)2例。所有患者均采用切开复位内固定。10例受伤至手术时间5~8天,1例受伤2月后手术。

1.2 手术方法

手术采用腰硬麻醉,患者取仰卧位,患肢上止血带常规消毒铺巾。分别经第1、2跖骨间基底部和第3、4跖骨基底部背侧两处切口,如果3、4、5跖骨匹配性好,可只采用第1、2跖骨基底部切口,闭合复位3、4、5跖跗关节克氏针内固定,第一切口沿拇长伸肌肌腱的外侧足背纵行切口,手术中勿损伤足背内侧皮神经的最内侧支,切开伸肌下支持带,保护好足背动脉和腓深神经并牵开显露内侧柱和中柱,第二切口显露外侧柱,内侧柱和中柱用巾钳维持复位后在透视的引导下,从内侧楔骨向第2跖骨基底部用3.5~4.0mm空心螺钉、克氏针及钉板固定,外侧柱用两枚克氏针固定。手术中观察Lisfranc关节的关节面组成部分损伤严重,局部粉碎骨折块较多复位后不稳定及陈旧骨折,采用钉板固定,关节面破坏严重取出关节面软骨,利用关节周围碎骨块行跖跗关节融合,将第1、2、3跖骨和相应楔骨融合。

1.3 术后处理

术后预防性使用抗生素24小时,观察足末梢血运,第二天指导足趾进行功能锻炼。石膏固定6~8周后拔出克氏针扶拐杖部分负重,关节融合愈合后4~6月后取出钢板和空心螺钉。

2 结果

依据术后X线片,解剖复位10例,未解剖复位1例。无感染和克氏针松动发生。1例行跖跗关节融合者,融合时间在12~24周。依据美国矫形足踝协会AOFAS的中足评分[2]标准对患足术后的功能进行评定。AOFAS评分 (0~100分)>80分为好,60~80分为较好,<60分为差。11例损伤患者中,好8例,较好2例,差1例。

图1 术前左足左斜位片及 CT+三维重建显示第2跖骨基底部粉碎骨折第3~5跖跗关节向外侧脱位,Myerson分型A型术中克氏针固定后透视复位良好骨折

图2 左足正斜位片、CT+三维重建及手术后片。显示第1跖骨基底部粉碎骨折,内侧楔骨骨折脱位,第5跖跗关节向外侧脱位,足弓破坏。术中克氏针固定后透视复位良好骨折

3 讨论

Lisfranc关节是连接前足和中足的重要结构,它的解剖结构较为复杂,其稳定性主要靠骨性结构和韧带来维持。Lisfranc损伤的诊断需根据损伤机制、临床表现、影像学检查综合分析,防止漏诊。

根据Chiodo等提出的三柱损伤理论,Lisfranc关节由第一跖骨基底部和内侧楔骨构成内侧柱;第2、3跖骨基底部和中间、外侧楔骨构成的中间柱;第4、5跖骨基底部和骰骨构成的外侧柱组成。Lisfranc骨折脱位手术治疗作为首选,而手术时机、手术切口和内固定的选择都会对预后产生影响。本组病例除1例受伤后2月就诊,10例患者待5~8天肿胀消退后再手术,手术部位软组织充分评估抬高患肢,配合冰敷及静脉滴注20%甘露醇脱水[3]。使骨折周围软组织得到恢复手术,有利于骨折愈合和增加局部抗感染能力。手术治疗的优点在直视下可以很好清除关节内碎骨和修复Lisfranc关节韧带,尤其内侧柱和中间柱骨折要达到解剖复位和牢固的内固定,减少远期发生关节炎引起行走疼痛等并发症的发生。10例新鲜骨折脱位病例,内侧柱及中间柱应用空心螺钉和克氏针固定,外侧柱应用克氏针固定,手术损伤小可达到坚强固定6~8周后方便取出[4]。2例C型损伤使用带线锚钉给予修复Lisfranc韧带,1例陈旧骨折脱位因Lisfranc关节韧带挛缩和内侧柱和中间侧柱复位后不稳定应用钢板固定。

陈旧性和严重的 Lisfranc关节骨折脱位及足弓破坏的1例患者,一期行关节融合术,主要融合内侧柱和中间柱,随访未出现行走时疼痛及骨不愈合发生情况。第3、4跖跗关节组成外侧柱即使早期关节炎表现也不出现行走疼痛,复位后克氏针固定不采取融合术[4]。足弓破坏需重建足弓,保持足内外纵弓与横弓基本形态的基础上,行跖跗关节融合术,可减轻疼痛,取得良好疗效[5]。单纯矫正外形上的畸形以关节融合为主,对于第4、5跖跗关节面破坏不是很严重者,可试行复位术。

[1] Myerson MS.Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint.Orthop Clin North Am, 2001,32:11-20.

[2] Kitaoka H,Alexander I,AdelaarR,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes[J].Foot Ankle Clin,1994,15(7):349-353.

[3]王琦,尚平,等.跟骨骨折术后切口愈合不良原因分析及对策[J]生物骨科材料与临床研究,2012,11(2):50-52

[4] 王满宜.足与踝骨折的几个问题[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(5): 401-403.

[5] 杨兵,江庭彪,韦家宁.手术治疗Lisfranc骨折脱位临床体会[J].实用骨科杂志,2013,1:41-42.

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.025

swgk2014-01-0015

司春明(1966-)男,主任医师。研究方向:创伤与关节。

2014-04-15)

新疆兵团总医院骨科,新疆乌鲁木齐 830002

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