手术治疗Lisfranc关节骨折脱位

司春明 王磊 郑鹏 白宝林

短篇报道

手术治疗Lisfranc关节骨折脱位

司春明 王磊 郑鹏 白宝林

跖跗关节又称Lisfranc关节是连接前足与中足的“桥梁”，是足弓重要组成成分。近年交通事故和运动损伤的增加，导致Lisfranc关节骨折脱位的发病率呈上升趋势。Myerson等[1]报道学院足球运动员每年发病率为4%。2010年10月～2012年5月，手术治疗Lisfranc关节骨折脱位11例患者，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例；年龄24～43岁，平均33.7岁。致伤原因：交通伤7例，坠落伤4例，其中合并多发伤2例，无骨筋膜室综合征发生。所有患者均拍摄足部正位、斜位片和 CT+三维重建。按改良的Myerson分型，A型 (匹配性完全消失)5例，B型 (匹配性部分丧失)4例，C型 (分叉)2例。所有患者均采用切开复位内固定。10例受伤至手术时间5～8天，1例受伤2月后手术。

1.2 手术方法

手术采用腰硬麻醉，患者取仰卧位，患肢上止血带常规消毒铺巾。分别经第1、2跖骨间基底部和第3、4跖骨基底部背侧两处切口，如果3、4、5跖骨匹配性好，可只采用第1、2跖骨基底部切口，闭合复位3、4、5跖跗关节克氏针内固定，第一切口沿拇长伸肌肌腱的外侧足背纵行切口，手术中勿损伤足背内侧皮神经的最内侧支，切开伸肌下支持带，保护好足背动脉和腓深神经并牵开显露内侧柱和中柱，第二切口显露外侧柱，内侧柱和中柱用巾钳维持复位后在透视的引导下，从内侧楔骨向第2跖骨基底部用3.5～4.0mm空心螺钉、克氏针及钉板固定，外侧柱用两枚克氏针固定。手术中观察Lisfranc关节的关节面组成部分损伤严重，局部粉碎骨折块较多复位后不稳定及陈旧骨折，采用钉板固定，关节面破坏严重取出关节面软骨，利用关节周围碎骨块行跖跗关节融合，将第1、2、3跖骨和相应楔骨融合。

1.3 术后处理

术后预防性使用抗生素24小时，观察足末梢血运，第二天指导足趾进行功能锻炼。石膏固定6～8周后拔出克氏针扶拐杖部分负重，关节融合愈合后4～6月后取出钢板和空心螺钉。

2 结果

依据术后X线片，解剖复位10例，未解剖复位1例。无感染和克氏针松动发生。1例行跖跗关节融合者，融合时间在12～24周。依据美国矫形足踝协会AOFAS的中足评分[2]标准对患足术后的功能进行评定。AOFAS评分 (0～100分)＞80分为好，60～80分为较好，＜60分为差。11例损伤患者中，好8例，较好2例，差1例。

图1 术前左足左斜位片及 CT+三维重建显示第2跖骨基底部粉碎骨折第3～5跖跗关节向外侧脱位，Myerson分型A型术中克氏针固定后透视复位良好骨折

图2 左足正斜位片、CT+三维重建及手术后片。显示第1跖骨基底部粉碎骨折，内侧楔骨骨折脱位，第5跖跗关节向外侧脱位，足弓破坏。术中克氏针固定后透视复位良好骨折

3 讨论

Lisfranc关节是连接前足和中足的重要结构，它的解剖结构较为复杂，其稳定性主要靠骨性结构和韧带来维持。Lisfranc损伤的诊断需根据损伤机制、临床表现、影像学检查综合分析，防止漏诊。

根据Chiodo等提出的三柱损伤理论，Lisfranc关节由第一跖骨基底部和内侧楔骨构成内侧柱；第2、3跖骨基底部和中间、外侧楔骨构成的中间柱；第4、5跖骨基底部和骰骨构成的外侧柱组成。Lisfranc骨折脱位手术治疗作为首选，而手术时机、手术切口和内固定的选择都会对预后产生影响。本组病例除1例受伤后2月就诊，10例患者待5～8天肿胀消退后再手术，手术部位软组织充分评估抬高患肢，配合冰敷及静脉滴注20%甘露醇脱水[3]。使骨折周围软组织得到恢复手术，有利于骨折愈合和增加局部抗感染能力。手术治疗的优点在直视下可以很好清除关节内碎骨和修复Lisfranc关节韧带，尤其内侧柱和中间柱骨折要达到解剖复位和牢固的内固定，减少远期发生关节炎引起行走疼痛等并发症的发生。10例新鲜骨折脱位病例，内侧柱及中间柱应用空心螺钉和克氏针固定，外侧柱应用克氏针固定，手术损伤小可达到坚强固定6～8周后方便取出[4]。2例C型损伤使用带线锚钉给予修复Lisfranc韧带，1例陈旧骨折脱位因Lisfranc关节韧带挛缩和内侧柱和中间侧柱复位后不稳定应用钢板固定。

陈旧性和严重的 Lisfranc关节骨折脱位及足弓破坏的1例患者，一期行关节融合术，主要融合内侧柱和中间柱，随访未出现行走时疼痛及骨不愈合发生情况。第3、4跖跗关节组成外侧柱即使早期关节炎表现也不出现行走疼痛，复位后克氏针固定不采取融合术[4]。足弓破坏需重建足弓，保持足内外纵弓与横弓基本形态的基础上，行跖跗关节融合术，可减轻疼痛，取得良好疗效[5]。单纯矫正外形上的畸形以关节融合为主，对于第4、5跖跗关节面破坏不是很严重者，可试行复位术。

[1] Myerson MS.Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint.Orthop Clin North Am, 2001,32:11-20.

[2] Kitaoka H,Alexander I,AdelaarR,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes[J].Foot Ankle Clin,1994,15(7):349-353．

[3]王琦，尚平，等.跟骨骨折术后切口愈合不良原因分析及对策[J]生物骨科材料与临床研究，2012，11(2):50-52

[4] 王满宜．足与踝骨折的几个问题[J]．中华创伤骨科杂志，2006，8(5): 401-403.

[5] 杨兵，江庭彪，韦家宁.手术治疗Lisfranc骨折脱位临床体会[J].实用骨科杂志，2013，1:41-42.

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.025

swgk2014-01-0015

司春明（1966-）男，主任医师。研究方向:创伤与关节。

2014-04-15)

新疆兵团总医院骨科，新疆乌鲁木齐 830002