缜密审核医嘱 促进合理用药

钱春艳，狄洪震

常州市第一人民医院，常州 213002

缜密审核医嘱 促进合理用药

钱春艳，狄洪震

常州市第一人民医院，常州 213002

对呼吸科2012年1月～2013年4月临床药师对医嘱审核、干预的病例162例次进行统计分析。发现医嘱干预中患者好转的有114例（占70.37%），涉及的医嘱干预方式有药物用法用量、药物选择、药物溶媒、配伍禁忌、药物不良反应、给药时间等，体现了临床药师的专业作用。

临床药师；医嘱审核干预；合理用药

医嘱审核是临床药师需要履职的一项基础性工作，也是其参与临床合理用药的一种有力手段。本文通过对162例医嘱干预的统计分析，体现临床药师审核医嘱对促进合理用药的作用。

1 资料与方法

收集本院呼吸内科2012年1月～2013年4月临床药师在医嘱审核中干预的病例162例次，对病例中的各项内容（医嘱干预原因、涉及的药品种类、干预结果等）进行统计分析。

医嘱干预涉及药品种类见表1，干预的方式见表2。干预结果根据患者的转归统计，好转的有114例（占70.37%），未好转再进行治疗方案调整的有48例（占29.63%）。

2 结果与分析

2.1 药物用法用量的干预

针对药物用法用量的干预涉及3个方面：（1）药物剂量的调整：呼吸内科以老年患者居多，故应衡量患者肾功能来确定给药剂量。医嘱中存在用药剂量偏大的现象，如：患者，男性，76岁，诊断为肺栓塞，用磺达肝癸钠抗凝治疗，计算患者肌酐清除率小于50 mL·min-1；查说明书提示，对肌酐清除率小于50 mL·min-1的患者，可用1.5 mg qd；现患者用2.5 mg qd，建议临床减量，医生采纳。也有用药剂量偏小的现象，如：患者，女性，35岁，诊断为咳嗽，经抗感染、平喘、支气管扩张剂治疗后咳嗽稍好转，考虑可能为变异性哮喘致咳嗽，拟用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠抗炎平喘；药师发现患者服用的孟鲁司特钠为5 mg qd，该剂量为儿童患者所用，建议改为10 mg qn治疗。（2）给药频次的调整：有时药物治疗的细节也能关系到治疗的成败，给药频次的调整同样很重要。如：患者，女性，65岁，慢性支气管炎急性发作，自诉夜间气喘明显，静滴甲泼尼龙抗炎平喘，其频次为bid，因甲泼尼龙属于中效的糖皮质激素，半衰期为36小时左右，为保证夜间的平喘效果，药师建议将其改为q12h，医生采纳，患者夜间气喘较前好转。（3）给药途径的调整：该类干预多以说明书为基础，如：一患者，诊断为支气管扩张伴咯血，使用鱼精蛋白对抗体内肝素而止血，选用的给药途径为生理盐水40 mL+鱼精蛋白150 mg静脉推注；但药师认为该药宜静脉滴注，建议用生理盐水100 mL+鱼精蛋白100 mg，且静滴速度不宜过快，否则会加重出血的风险，医生采纳。

表1 医嘱中干预涉及的药品

表2 医嘱中干预方式的构成比

2.2 药物选择的干预

药物的选择干预包括存在禁忌症以及优化药物治疗方案：（1）禁忌症的干预：如某患者肺部感染伴肝功能异常，谷丙转氨酶升高至155 u·L-1，使用异甘草酸镁降酶。因其患有心衰及高血压病，为使用该药的禁忌症，否则使用甘草酸类制剂易引起假性醛固酮增多症，建议停用异甘草酸镁，换用多烯磷脂酰胆碱保肝治疗，医生采纳。（2）优化药物治疗方案：患者，女性，55岁，有类风湿性关节炎病史10余年，坚持服用解热镇痛药双氯芬酸钠控制症状，近期因慢性支气管炎急性发作入院治疗，住院期间关节疼痛明显，检查类风湿因子等实验室指标偏高，药师追询病史得知停用了该药，建议继续服用双氯芬酸钠治疗，医生采纳，患者症状缓解。

2.3 药物溶媒的干预

药物溶媒的干预包括溶媒的选择和溶媒的剂量：（1）溶媒的选择：如保肝药多烯磷脂酰胆碱注射液中不能加入含有金属离子的注射液，故不宜选用0.9%氯化钠注射液，而应选用葡萄糖注射液为溶媒；抗心律失常药胺碘酮的pH在2.5～3.5，忌用生理盐水为溶媒，最好以葡萄糖溶液为溶媒。（2）溶媒的剂量：如克林霉素的浓度不能超过0.6%，0.6g克林霉素磷酸酯至少应溶解在100 mL的溶媒中；万古霉素每0.5 g需溶媒至少100 mL，溶媒量不宜过少。

2.4 配伍禁忌的干预

临床一些少见的配伍禁忌，如：患者，女性，55岁，因重症肺炎入住呼吸科ICU，抗感染治疗选用去甲万古霉素与头孢哌酮舒巴坦钠联合用药，两药在连续输注的时候，输液管中出现白色浑浊，查有配伍禁忌，药师告知护士在操作时两药不得连续输注。

2.5 药物不良反应的干预

患者在出现疾病反复或合并其他异常情况时，医生会从疾病及患者生理、病理角度分析患者的病情，而临床药师更多关注药物对疾病的影响。如：男性患者，78岁，因慢性支气管炎急性发作入住呼吸科，抗感染治疗方案选用比阿培南，治疗过程中出现癫痫样发作，予以丙戊酸0.8 g静滴控制，药师指出比阿培南与丙戊酸存在相互作用[1]，能减弱丙戊酸的药理作用，建议停用比阿培南，医生采纳后换用头孢吡肟抗感染，但该药偶有引发癫痫的可能，提醒医护注意监护。

2.6 给药时机的干预

对特殊病人，如血液透析患者在使用药物时，除应计算给药剂量，药师还应从药物代谢的角度出发，给医生提供用药时机的建议。如：男性患者，78岁，血肌酐达714 μmol·L-1，行血液透析治疗，因肺部感染选用去甲万古霉素与比阿培南联合治疗，去甲万古霉素血透不易被清除，但比阿培南血透可被清除，建议透析完毕应补充输注一个剂量的比阿培南。

总之，医嘱审核的工作是一个不断完善并形成新的合理用药规范的实践过程。而临床药师的成长，总是离不开临床的促进和自身的努力。做好医嘱审核和干预工作,对临床药师价值的体现和自身能力的提升都有重大意义。

[1] 党宏万，魏世杰，夏艳萍.比阿培南对丙戊酸钠在大鼠红细胞内、外分布的影响研究[J].中国药房，2011，22（41）：3859-61.

Analysis of Clinical Pharmacists’Checking and Intervening of Medical Orders

QIAN Chun-Yan,DI Hong-zhen
The First People’s Hospital of Changzhou,213002

A total of 162 cases of medical orders has been checked and intervened by clinical pharmacists in a respiratory department from January 2012 to April 2013.Among the 162 cases,114 cases (70.37%)got better.The means of intervention include:drug usage and dosage intervention,intervention of drug selection,drug solvent,drug compatibility,drug adverse reactions and drug delivery time,which fully embodies the role of clinical pharmacists.

Clinical pharmacists;Checking and intervening medical orders;Rational drug use

R969.3

A

1673-7806（2014）02-183-02

钱春艳，女，主管药师 E-mail:helenaries81325@sina.com

2013-12-02

2013-12-11