重症监护室慢阻肺患者并发真菌感染的临床治疗体会

古丽仙丹木·阿皮孜　黄强　艾合买提·司马义

【摘要】目的探讨重症监护室内慢阻肺患者并发真菌感染的易患因素、临床特征、治疗方法和预后。方法对2009年1月——2012年5月间82例重症监护室内并发真菌感染的患者的临床资料进行回顾性分析。结果重症监护室慢阻肺患者并发真菌感染的原因主要是患者基础条件差，免疫力低下、抗生素的长期应用有关，临床表现无特异性，X线线表现以支气管肺炎为主，病原菌主要以念珠菌为主，早期诊断较困难，主要依靠肺泡灌洗液检查、真菌培养，X线平片及血液检查等来综合判断。治疗首选氟康唑，治疗效果不明显者选用两性霉素B治疗效果显著，治愈率高。本组82例患者中治愈72例，效果显著7例，总有效率96%，死亡3例。结论重症监护室慢阻肺患者并发真菌感染，其临床表现特异性少，诊断相对较困难，病死率高，发病呈上升趋势，应运用综合性检查手段来确诊，一旦确诊，应积极采取抗真菌治疗，以提高治愈率，降低死亡率。

【关键词】重症监护室；慢阻肺；真菌感染；治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.190文章编号：1004-7484（2014）-01-0172-02

在过去的几十年中，念珠菌感染曾经是造成白血病病人和接受干细胞或器官移植病人死亡的一个主要原因，而现在则在重症监护病房中更为常见，ICU病区内病种复杂，危重患者多，且多接受侵入性诊疗，其中多为老年患者，长期接受广谱抗生素治疗，易发生深部真菌感染，尤其是伴有慢性阻塞性肺疾病患者更易并发真菌感染[1]，现就我院2009年1月——2012年5月间82例重症监护室内并发真菌感染的患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料82例患者中，男56例，女26例，年龄最大82岁，最小60岁，平均69.5岁，慢阻肺病史10-30年，所有患者均经痰液、肺泡灌洗液、X线平片、血培养等检查确诊为真菌感染。

1.2诊断标准①ICU治疗过程中，出现呼吸系统症状体征加重，发热、呼吸急促、白细胞增加等感染加重表现；②X线平片出现沿着肺纹理走行或者坠积性片状或团块状阴影；③应用抗生素治疗过程中，病情无变化甚至恶化，用常规感染治疗无效者；④痰涂片、培养检查真菌阳性，支气管镜检查或者肺泡液灌洗液培养为同一种真菌者，念珠菌器官感染的诊断金标准是：受累组织病理学存在念珠菌菌丝，并有脓肿，培养发现念珠菌生长。血清学检查念珠菌抗原和抗体只有约1/4显示阳性[2]。

1.3治疗方法氟康唑抗菌谱广，毒性低，半衰期长，口服吸收生物利用度高，特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近，更适合于治疗肺部真菌感染。两性霉素B对大部分真菌感染有效，但由于其肾毒性而应用有一定限制，但对于毛霉菌、组织胞浆菌和某些严重的隐球菌感染有较好疗效。国外资料也认为对于严重的真菌感染病例特别是真菌全身感染者应首选两性霉素B治疗效果显著。本组82例患者中，有20例患者，在应用氟康唑治疗的过程中肺内病灶逐渐增多，而改用两性霉素B治疗后病灶逐渐吸收。

1.4效果判定痊愈：臨床症状消失，肺部阴影吸收，痰培养或血培养阴性，痰液两次以上检查无菌丝及孢子生长。好转：指临床症状减轻，肺部阴影未完全吸收。恶化：临床症状加重肺部阴影增多，多次痰检及培养仍可见大量菌丝及孢子生长。

2结果

本组82例患者中经综合治疗、治愈72例，效果显著7例，总有效率96%，死亡3例。本研究显示，重症监护室慢阻肺患者并发真菌感染的原因主要是患者基础条件差，免疫力低下、抗生素的长期应用有关，病原菌主要以念珠菌为主，早期诊断较困难，主要依靠肺泡灌洗液检查、真菌培养来综合判断。治疗首选氟康唑，对氟康唑治疗效果不明显者，选用两性霉素B治疗，效果显著，治愈率高。

3讨论

近20年来，人类深部真菌感染的发病率逐年增加。美国1990年住院患者深部真菌感染率是1980年的1.9倍，居各种病原体感染率上升之首位[3]，且呈逐年上升趋势。根据重要致病菌流行病学监测和真菌感染的主要传染途径真菌病的传染途径有3种：即呼吸道传染、创伤传染和接种传染，本组医院真菌感染患者基础病为慢支、慢阻肺患者且多为老年人。这些患者的呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道粘膜易于定植。

3.1真菌感染的主要菌种白色念珠菌分布在口腔、肠道、阴部等处的条件致病菌。白色念珠菌能分离出磷酸脂酶A和溶血磷脂酶，前者能将机体上皮细胞切断，使真菌很容易侵入机体的细胞内进行繁殖，后者由该菌分离出来，以保护其自身的生长繁殖。本资料显示，ICU住院患者分离出的真菌以白色念珠菌最多，其次为热带念珠菌和光滑念珠菌，这与白色念珠菌分布广、致病力较强有关，成为医院真菌感染中的主要菌株。

3.2真菌感染的诱发因素机体对真菌感染的易感性主要与宿主防御功能有关。老年人及婴幼儿由于免疫力差，易合并感染；又因其感染的相关症状、体征不典型而未能准确诊断和治疗而影响预后。抗生素的使用：临床上抗生素的不合理的应用是引起真菌感染的一个主要诱发因素。孢菌素类药物具有耐酶能力强、抗菌谱广，可强力地抑制肠道菌群以致菌群失调引起维生素B族和维生素K缺乏造成念珠菌的二重感染[4]。

4结论

综上所述，重症监护室慢阻肺患者并发真菌感染的原因主要是患者基础条件差，免疫力低下、抗生素的长期应用有关，临床表现无特异性，X线线表现以支气管肺炎为主，病原菌主要以念珠菌为主，早期诊断较困难，主要依靠肺泡灌洗液检查、真菌培养，X线平片及血液检查等来综合判断。治疗首选氟康唑，对氟康唑治疗效果不明显者选用两性霉素B治疗，效果显著，治愈率高。重症监护室慢阻肺患者并发真菌感染的患者一旦确诊，应积极采取抗真菌治疗，以提高治愈率，降低死亡率。

参考文献

[1]汤兵祥.肺部真菌感染的诊断[J].中国实用内科杂，2003，23（6）：331-333.

[2]Shelton BK.Opportunistic fungal infections in the critically ill[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2000，12：3232-3401.

[3]陈亚红，姚婉贞，王建丽.重症监护病房肺部真菌感染的诊断与治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：197-200.

[4]钱小顺，朱元珏，许文兵，等1127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2000，（23）：4172-4191.