妊娠合并复发性水痘一例

郑晓晓

【关键词】水痘；复发；妊娠；新生儿预后

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.161文章編号：1004-7484（2014）-01-0150-01

水痘为小儿常见急性传染病，20岁以后发病者<2%，病后免疫力持久，一般不再发生水痘。妊娠合并水痘报道较少，发病率为0.1‰-0.7‰，水痘复发者罕见。现将我院收治的一例妊娠合并复发性水痘分析报道如下。

1病历资料

患者，女，24岁，2013年08月27日因“孕41+5周，无产兆”入院。平素月经规则，末次月经2012-11-12，否认孕早期病毒感染史，孕期不定期产检，无异常。7岁时患过水痘一次，自愈，平素体健，否认传染性疾病接触史。查体：T36.3℃，P78次/分，R21次/分，BP128/77mmHg，神志清，一般情况好，全身皮肤无皮疹、黄染、水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，肝脾肋下未及，腹膨隆，如孕月大小，未扪及宫缩，双下肢活动自如。产检：宫高34cm，腹围102cm，胎儿估重3500g，LOA，胎心率145次/分，先露头，棘上3，半入盆，胎膜未破，宫颈质中，长约1.5cm，宫口未开。彩超（08-27）示BPD9.6cm，FL7.2cm，AFI15.0cm，AC33.2cm，胎盘Ⅲ，脐带绕颈一周，脐血流正常。入院后完善相关辅助检查。血常规提示血红蛋白93g/l、红细胞压积30.0%、中性粒细胞百分比78.2%、淋巴细胞百分比15.7%、嗜酸细胞百分比0.2%、嗜酸细胞绝对值0.01*10^9/L；肝肾功能及电解质正常；凝血功能正常；尿常规正常；乙肝两对半提示：表面抗体阳性、e抗体阳性、核心抗体阳性。

入院第二天行OCT试验阴性，08-28临产后，宫口开2cm，胎膜自破，发现羊水胎粪污染，胎心监护出现频繁变异减速，给予剖宫产终止妊娠，手术顺利，新生儿体重3700g，出生后1分钟Apgar评分9分，5分钟Apgar评分10分。术后给予预防感染、促子宫收缩治疗。剖宫产术后三小时出现发热，体温38.2℃，患者无不适主诉，查体无特殊，考虑手术应激，未予特殊处理，后体温一直在36.8℃-39.1℃之间波动，对症处理后下降至正常，数小时后又出现发热现象，持续一天。术后第二天凌晨开始出现红斑疹，面部及胸背部较明显，并逐渐延及头皮、四肢、掌跖，呈向心性分布，部分斑疹随着时间推移，逐渐转变为丘疹，第二天下午可见散在水滴样疱疹，周围绕有红晕。发疹期间体温一直不稳定，最高39.3℃，给予降温治疗。因患者幼年发过水痘，开始并未怀疑此次皮疹系水痘引起，请皮肤科会诊后，结合发疹的特点，确诊水痘。立即搬入隔离病房，嘱静卧、清淡饮食，给予中药健脾利湿解毒治疗，加用阿昔洛韦静滴抗病毒以及补液、补充维生素微量元素支持治疗，并予复方黄柏液外用预防疱疹继发感染，同时给予新生儿水痘带状疱疹免疫球蛋白肌注。术后第三天下午，发现部分疱疹结痂，部分疱疹有脓疱出现，呈现典型的多形性发疹，联合应用青霉素抗感染。患者发疹期间，瘙痒症状能忍受，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急等呼吸道症状，间断性高热一直持续至术后第五天，最高40.0℃，给予对症治疗。监测血象及肝肾功能电解质变化，（08-29）血常规：血红蛋白106g/l、红细胞压积31.6%、中性粒细胞百分比83.2%、淋巴细胞百分比10.2%、嗜酸细胞百分比0.0%、嗜酸细胞绝对值0.00*109/L、淋巴细胞绝对值0.68*109/L、超敏CRP42.4mg/l，肝肾功能及电解质正常。（08-31）血常规：血红蛋白101g/l、红细胞压积31.6%、中性粒细胞百分比75.4%、淋巴细胞百分比18.5%、嗜酸细胞百分比0.3%、嗜酸细胞绝对值0.02*109/L、淋巴细胞绝对值1.10*109/L、超敏CRP12.0mg/l，肝肾功能及电解质正常。无播散性改变。术后第七天切口常规拆线Ⅱ/甲愈合，第八天全身皮疹结痂，约十二天痂皮脱落。新生儿预后良好，听力测试通过，至今未见水痘征象，皮肤无病变，无发热，无咳嗽气喘等不适症状。

2讨论

水痘（varicella）是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的原发感染，潜伏期12-21天，临床特征为分批出现的皮肤黏膜的斑、丘、疱疹及结痂，一般全身症状轻微，自发病前24小时至皮疹结痂为止均有传染性，主要通过飞沫和密切接触传播。水痘自然感染后，一般可获持久免疫，再感染者少见，以无症状者居多，但体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒，VZV再激活多引起带状疱疹。该患者幼年发过水痘，此次复发水痘，无暴露史，症状典型，可能与妊娠特殊状态有关。孕产妇免疫功能低下，为易感人群，患水痘时临床症状相对较重，孕妇感染水痘，合并发生疱疹性肺炎约20%，不予积极治疗致死风险40%。该患者充分体现了这点。患者术后立即发病，考虑孕期处在潜伏期内，前驱症状主要表现为中等发热，持续一天迅速进入出诊期，出现典型皮疹，病程中出现高热表现，考虑在产褥期及手术后状态，机体免疫功能低下所致，及时给予抗感染、抗病毒以及补液、补充维生素微量元素支持治疗，预防播散性水痘的发生。

母体感染水痘-带状疱疹病毒，病毒可以穿过胎盘造成胎儿感染，进入胎儿体内，感染大量发育中的胎儿器官。孕早期感染VZV，有引起胎儿多发畸形的报道，但影响不大，有学者统计报道孕早期受到水痘病毒感染的孕妇先天性缺陷的发生率、流产率、死胎率、低体重儿及早产率均未增加。孕中期感染VZV，新生儿可表现已愈合的宫内水痘疤痕。孕晚期VZV感染，有报道分娩前17天患水痘，其先天性感染的发生率24%，新生儿可能出现先天性水痘综合征，发生率0.4%-2.2%，表现胎儿水肿、出生体重低、小头、疤痕性皮肤改变、肢体萎缩、足畸形、四肢或手指发育不全、肠道局限性坏死钙化、Horner综合征、虹膜视网膜炎、视神经萎缩、白内障、智力低下、大脑萎缩、小脑发育不良等。也有国外学者统计，早孕期感染VZV胎儿畸形率为0.7%，孕20周前感染为0.9%，20周后感染为0。

新生儿VZV感染主要是通过垂直传播。孕产妇水痘症状出现在分娩前5天内或持续到分娩后48小时，新生儿发生感染风险增加，多在出生后10-13天发病，若新生儿出生后5-10天发病，易形成播散性水痘，孕妇血清中抗体尚未形成，病死率高，出生后注射水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）可降低感染病例症状，减少严重后遗症的发生；症状若出现在分娩前病情发展已超过5天母体IgG可发挥作用，可为新生儿提供被动免疫。该患者胎儿娩出后及时给予被动免疫，预后良好，至今未发现新生儿有异常表现及体征。

妊娠24周前感染水痘，可积极治疗，同时借助羊膜腔穿刺或脐带穿刺技术，利用PCR查找羊水、胎儿血中VZV-DNA，诊断胎儿宫内感染，并根据超声检查了解胎儿损害的表现，综合考虑胎儿预后，决定是否终止妊娠。孕妇感染水痘，医学上并不认为一定要终止妊娠，因为2%-3%的总胎儿畸形率并不算太高，是否终止妊娠需结合孕妇及其家属意见综合判断。

孕妇患水痘对孕妇本身无太大影响，目前也无特效疗法，给予一般治疗、对症治疗及抗病毒治疗，并防治并发症，注意隔离。积极预防很重要。对于易感孕妇，接触后12小时内，可行被动免疫，用水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）5ml肌注，有预防功效，并可明显减少感染者母体、胎儿以及新生儿的并发症，VZIG的有效期为3周，3周后再次出现感染暴露现象，需再次给予肌注。对于没有水痘感染临床病史的女性，血清学筛查确定抗体阴性，没有妊娠者，建议行主动免疫，间隔4-8周分两次接种水痘减毒活疫苗，预防效果68%-100%，接种后一月内避免怀孕。该患者孕前有过水痘感染病史，形成自然的母体免疫，此次复发水痘，较罕见。