34例急性心肌梗塞在基层医院的诊治体会

孟德香

【中图分类号】R278 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0322-01

自2008年4月-2013年4月，我院共收治急性心梗（AMI）34例，经明确诊断及有效治疗，临床治愈31人占（91.2%），死亡31例，占（8.8%），现总结如下：

1 临床资料

本组34例，男25例，女9例，年龄45-86岁，平均62岁。梗塞部位为广泛前壁17例，下壁8例，高侧壁5例，下后壁4例，其中一例为PTCA支架术后一年患者。

2 診断

根据WHO的标准，心肌梗死的诊断必须具备下列三项中两项。①胸痛或不适的临床表现。②心电图的动态演变③心肌标志物的动态变化。

3 治疗方法

3.1一般治疗：吸氧、卧床、保持大便通畅，杜冷丁或吗啡镇痛，根据病人实际情况给予β阻滞剂、ACEI，合理使用硝酸甘油，如心衰、高血压或严重缺血宜静脉给药，如果心率<50次/分，收缩压小于90mmHg，或右室梗塞禁用硝酸甘油。

3.2监测血压、呼吸、心率、心电图、及心肌酶变化。

3.3溶栓及抗凝或转院PCI治疗

起病6-12小时之内的，年龄≤75岁，无溶栓禁忌，符合溶栓适应症的患者可给予尿激酶150万单位，溶于100ml 0.9%氯化钠溶液中，30分钟内滴完。溶栓前给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，3天后减为每天100mg及75mg。溶栓后12小时给予低分子肝素5000单位，每12小时一次皮下注射。有溶栓禁忌的或发病时间>3小时以上的也可转院PCI术，溶栓失败的也可去PCI中心行补救PCI。

3.4防治心律失常

室早或室速：使用利多卡因1-1.5mg/kg静注，每5-10分钟重复一次，总量3mg/kg左右，继以2-4mg/min静脉滴注，胺碘酮150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6小时维持，同时注意补充钾、镁，如有血流动力学障碍，使用50J开始同步直流电复律。

缓慢心律失常：心率<50次/分、血压低、心肌缺血或室性逸搏心律、心室停搏、高度房室传导阻滞可给予阿托品或异丙肾上腺素，必要时安装起搏器。

快速房颤、频发房早或室上速：可用异搏定或西地兰减慢心室率，改善左室功能。

3.5 心衰的处理：限制活动，限制液体入量及输液速度，血压正常或偏高时使用扩血管药如硝酸甘油、硝普钠、ACEI、利尿剂，正性肌力药可选多巴酚丁胺、米力农，24小时内慎用洋地黄。低血压休克时，补充血容量，根据血压、心率、尿量及末梢循环情况适当选用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、硝酸甘油、硝普钠等血管活性药，必要时使用洋地黄。

4体会

4.1关于AMI的识别：典型的心肌梗塞依据临床症状及心电图检查，诊断多无困难，但不典型的心肌梗死临床上不少见，易误诊，尤其是基层医院的医生对不典型的急性心梗的表现缺乏警惕及认识，有以下几种情况：

①以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的AMI易误诊为急性胃肠炎、急性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等。34例急性心梗中有一例65岁的女性患者，既往有胆囊炎病史，入院时上腹胀痛，墨菲氏征（+），心电图示V1-V6导T波倒置，被误诊为胆囊炎急性发作，胆心综合征，于入院第4天猝死。

②以抽搐或肢体瘫痪，昏迷为主要表现的AMI误诊为脑血管意外。AMI使脑灌注减少和血流缓慢可诱发脑血栓形成。

③以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的AMI易误诊为急性左心衰，慢性支气管炎，故对病情重，进展迅速，平卧时症状加重，特别是有高血压、冠心病患者，如无明显诱因出现急性左心衰、呼吸困难时均应警惕发生AMI。

④以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的AMI误诊为心律失常、休克，故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常，各类休克性表现均应警惕AMI。

⑤以牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛为主要表现的AMI易误诊为牙周炎、咽喉炎、颈椎病等，对伴面色苍白、大汗、活动中发生颈痛或伴胸闷的牙痛病例应警惕AMI。

4.2关于基层医院急诊科合理救治AMI的意义

多研究证明直接PCI优于溶栓治疗，但多数基层医院无条件开展PCI治疗，即使有直接PCI指征，但因距离PCI中心路途遥远，故很难实现。并且对部分危重病例同时还要承担转院途中风险。虽然溶栓开通率60%左右，经实践证明，静脉溶栓仍为基层医院AMI再灌注治疗的一线治疗，且溶栓越早，效果越好，溶栓时间要最好在就诊30分钟内开始。对静脉溶栓失败的患者建议转院行补救性PCI治疗。

结合病人实际情况合理按AMI救治流程进行，同样可使AMI患者在基层医院得到及时有效的救治。

参考文献

[1] 陈志媛.急性心肌梗死并心源性休克28例治疗体会.中华实用诊断与治疗杂志，2008，22（9）：704-705.

[2]2012急性心肌梗死指南

[3]心脏病学实践2006-规范化治疗